急性心肌梗死护理个案

1一般情况床号：9+22姓名：张教浩年龄：84岁性别：女入院日期：2012年5月23日入院诊断：①冠心病，急性心肌梗死（下壁+前侧壁+正后壁），急性左心功能不全②右下肺炎③高血压3级，极高危④甲状腺结节术后，甲减史⑤焦虑症简要病史：入院前2日出现反复咳嗽、咳痰，且痰不易咳出，无发热，伴有轻度气急但能够平卧，入院前日晚上23时，突发胸闷、气促、端坐呼吸，前来急诊就医，当时面色紫绀，Bp：160/100mmHg，SpO2:68%,两肺闻及湿罗音，立即给予面罩吸氧，并静脉应用呼吸兴奋剂和甲强龙、速尿，并且予以硝酸甘油点滴，心电图提示：V1、V2呈QS型、V3呈rS、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背抬高0.1mV、V4-9ST段弓背抬高0.2～0.5mV。血象检查示：肌钙蛋白：0.29ng／ml，肌酸激酶：356U/L，肌酸激酶同工酶：104U／L，白细胞：10.6*109/L，PCO2：8.28Kpa，PO2：15.45Kpa，BEB：-8.6，SO2:95.7%。胸片报告示：右下肺炎症。以“急性下壁+前侧壁+正后壁心肌梗死、高血压病Ⅲ级”收治入住心内科重症监护病房，入科后测量体温37.8℃，HR：105次／min，BP：178／90mmHg。入院之初患者情绪烦躁，既往有焦虑症，极力否认病情严重，拒不遵从医护工作者安排，其体现为患者角色缺失。经对患者加强心理健康疏导、心脏病常规护理、BIPAP无创呼吸机应用及配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、营养心肌、抗感染、化痰、降压及抗焦虑药物治疗。患者目前状况稳定，各项检查指标恢复正常值，心理状况良好。诊疗计划2012-05-23遵医嘱予以一级护理，低脂流质软食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24小时尿量，BIPAP呼吸机应用2012-05-24遵医嘱予以留置导尿2012-06-03遵医嘱停止留置导尿，予以BIPAP呼吸机与氧气交替使用2012-06-16遵医嘱予以二级护理，低脂半流质2012-07-02遵医嘱予以氧气吸入，低脂普食目前治疗静脉：兰苏、疏血通、里尔统口服：波立维、拜阿司匹林、优甲乐、异乐定、速尿、倍他乐克、络活喜、安体舒通、安博维、健朗晨、加斯清、万爽力、吉诺通、奇信、敏使朗、葡立、顺尔宁、阿普唑仑、可定主要辅助检查：24小时动态心电图：单个房性早搏34次，部分偶伴室内差异性传导；房性早搏伴未下传1次，其后跟随交界性逸搏脑血管多普勒（CDS）：1.两侧大脑前动脉、颈内动脉血流速减慢2.右侧大脑中动脉轻度痉挛颈动脉椎动脉下肢动脉下肢静脉超声多普勒：1.左侧颈动脉壶腹部内膜增厚伴多发硬化斑块形成2.两侧下肢动脉内膜增厚伴多发硬化斑块形成3.两侧腘静脉功能不全心超：1.左房扩大2.室间隔增厚3.二尖瓣反流（轻度）4.主动脉瓣钙化血液检查：白蛋白：33g/L血红蛋白：99g/L生活习惯：饮食：低脂普食睡眠：8小时/日心理状态：焦虑症对疾病的认识：有一定认识2心肌梗死的定义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。心梗分期按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。心梗诱因（1）工作过累、重体力劳动等。（2）精神紧张、情绪激动时。（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。心梗临床表现1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。2.全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。3.心律失常见于75%-95%的病人。4.低血压和休克血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。5.心力衰竭主要是急性左心衰竭，约为20%-48%目前存在的护理问题：1.情绪改变：焦虑——与患者患有焦虑症，担心疾病预后有关2.疼痛：胸痛——与心肌缺血坏死有关3.疼痛：头痛——与血压升高有关4.活动无耐力——与疼痛不适，心肌的供氧失调有关5.心输出量减少——与心肌的损伤、缺血、坏死有关6.知识缺乏——与缺乏与疾病相关性的知识有关可能存在的护理问题：1.有便秘的危险2.潜在并发症：出血、心律失常护理措施：1.情绪改变：焦虑——与患者患有焦虑症有关a.AMI患病急、病情重，以及剧烈的胸痛、恶心、呕吐等使患者易产生恐惧、焦虑的心情b.各种导管监护等更给患者带来了不便，本病例患者曾有焦虑症既往史，在配合使用抗焦虑的药物同时要与患者及家属及时沟通，反复强调目前治疗的目的方案，以优质的护理，良好的态度，为患者创造一个安静舒适整洁的病区环境，减少一切外来刺激。c.耐心的向患者解释病情，以减轻患者的紧张情绪。d.护理操作时应尽量做到轻柔，并有计划的安排，集中护理，减少操作时给病人带来的影响。e.积极争取家属理解配合，给患者以心理支持，寻求到心理寄托。鼓励和帮助他们重新安排自己的生活，从多方面培养生活兴趣和爱好。这样有利于体内环境的调节和稳定，对病情的3康复也会取到积极的作用。2.疼痛：胸痛——与心肌缺血坏死有关a.休息，起病12h内绝对卧床休息，协助病人满足生活需要b.吸氧2-4L/分，本病例中应用BIPAP无创呼吸机应用c.遵医嘱扩冠、止痛d.持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。注：BIPAP呼吸机应用及氧气吸入交替使用患者入院后根据每日的动脉血气血象决定使用BIPAP呼吸机的时间，本例患者选用BIPAP型呼吸机行双水平气道正压通气，取S模式自主通气，吸气压(IPAP)0．14kPa，呼气压(EPAP)0．035kPa，(PSV)加用呼气末正压(PEEP)，以保持患者自主呼吸，降低正压，避免发生气压伤、气胸或纵隔气肿。呼吸模式首选压力支持通气，严密观察人机配合情况，尤其是使用呼吸机最初24h内，更应注意患者与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗。对首次使用者开始时可对患者喊：吸-呼-吸-呼的口令，指导患者行深而慢地有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。当患者感觉使用不舒服或与呼吸机不协调时，要查找原因，随时根据病情调整呼吸模式及参数，避免出现腹胀、压力性损伤等不良反应。该例患者持续5天给予BIPAP呼吸机24小时应用，动脉血气血象恢复正常后逐渐改为间歇使用BIPAP呼吸机与氧气吸入交替，若患者感觉疼痛感强烈，出现心律失常，心衰或心源性休克需加大氧气吸入量，采用高流量吸氧(4-6L/min)及再次使用BIPAP呼吸机，待患者病情恢复平稳再改为持续低流量吸氧(1-2L/min)。在预防心律失常，改善心肌缺血缺氧，减轻疼痛方面及时吸氧有一定益处，早期吸氧及使用BIPAP呼吸机有助于缩小心肌坏死范围。3.疼痛：头痛——与血压升高有关a.为患者提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视b.头痛时抬高床头，改变体位的动作要慢c.避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素d.指导患者使用放松技巧，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸等e.遵医嘱应用高血压药物，监测血压变化，观察用药不良反应。该患者入院血压178／90mmHg，入院期间最高血压达到240/120mmHg，入院5日内持续24小时应用欣康米力农静脉点滴，在应用欣康、米力农静脉点滴时每15分钟检查血压变化一次，根据血压波动情况调节点滴速度，并密切观察心电监护上的心电图，注意有无出现反射性心动过速等不良反应。4.活动无耐力——与疼痛不适，心肌的供氧失调有关a.急性期绝对卧床休息b.入院后第1周让该名患者尽量减少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日常护理活动c.急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁亲友探望e.根据病情采取循序渐进方式活动5.心输出量减少——与心肌的损伤、缺血、坏死有关a.急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动，协助病人生活护理。b.病室保持安静、舒适，必要时拉闭窗帘，营造适宜的入眠休息环境，有计划地集中地实施护理，减少对患者的刺激。c.持续心电监护，监测心电图、血压等变化，密切观察心率、心律、心功能级血流动力学4的变化。遵医嘱进行及时准确的心肌酶谱等血样的采集并安排及时送检。e.询问患者有无心悸、胸闷、胸痛、气短、气促、乏力、头晕等不适f.向患者解释急性期卧床休息的必要性，可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量、限制或缩小心梗范围g.严格控制静脉输液量和滴速，准确记录出入液量，备好急救器械和药品。6.知识缺乏——与缺乏与疾病相关性的知识有关a.住院期间，指导患者进行低强度的体力活动，实施健康宣教，为患者及家属提供心理-社会支持并共同制定出院计划等。b.恢复期为8-12周，鼓励患者逐步增加体力活动，继续接受健康教育，提供进一步心理-社会支持。c.督促患者检查进行冠心病的二级预防和适当的体育锻炼，以进一步恢复并保持体力及心功能，从而提高生活质量。7.有便秘的危险a.评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。b.心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。c.指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。8.潜在并发症：出血、心律失常a.持续心电监护，严密观察有无心律失常、心肌梗死等急性期并发症，定期检测血小板、出凝血时间的变化。b.监测电解质和酸碱平衡情况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。c.在医生的指导下口服抗凝药物，服药期间观察有无出血症状，如牙龈出血、皮下瘀斑、血便、血尿等，发现出血及时通知医护人员d.准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。9.潜在并发症：高血压急症a.伴有高血压病急性心肌梗塞患者除要按抢救原则给予卧床、输氧、止痛、溶栓、心电监护外，不能忽视对高血压的控制，进行血压的监测，至少每一小时测量一次血压，并做好记录、给医生用药提供依据b.避免血压剧烈波动，血压过高或降得过速过低都会引起脑、心、肾等器官的损害使病情加重，影响预后c.一旦发现血压剧烈升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，及时通知医生健康教育1.坚持服药出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药，抑制血小板聚集等药物。未经医生同意不可擅自改变药物剂量，血小板、出凝血时间的变化需定期监测。2.养成良好的生活方式要求患者构建合理健康的生活方式，多进食对心血管有一定保护作用的鱼类及豆类优质蛋白，少吃高热量食物。戒烟限酒，因烟中含有尼古丁，对心脏有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收缩，使血压升高，烟叶中尼古丁影响降压药物的疗效，过量饮酒可增加高血压加重的危险。3.定期监测血压a.高血压病是一种严重危害人类健康，影响生活质量的疾病。临床可出现：头晕、头痛、恶心、胸闷等症状，也是造成偏瘫、脑出血、心力衰竭、肾衰竭的重要死因之一，由高血压导5致的致残致死病例屡见不鲜，因此称它为“隐形杀手”。b.嘱咐患者每天按时服用降压药，最好每日在服用降压药前后均进行血压测量并记录以供随访时调整药物剂量，注意稳定情绪，将血压控制在正常范围内，定期到医院复查血压。c.高血压病人应该做到“三少四多”。少过度疲劳：养成良好的作息制度，每天晚上至少保证6—7小时的睡眠，并且每天午睡半小时，尽量不熬夜，少参加聚会，少应酬。少喝咖啡：一天之内，若饮用两杯咖啡，人的血压就会上升2－3毫米汞柱，这是因为咖啡因可