WST 363.7-2023 卫生健康信息数据元目录 第7部分：体格检查

卫生健康信息数据元目录第7部分:体格检查Healthdataelementdictionary—Part7:Physicalexamination2023-10-07发布2024-04-01实施中华人民共和国国家卫生健康委员会发布ICS11.020CCSC07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T363.7—2023代替WS363.7-2011WS/T363.7—2023I前  言本标准为推荐性标准。本标准是WS/T363—2023《卫生健康信息数据元目录》的第7部分。WS/T363—2023已经发布了以下部分：——第1部分：总则——第2部分：标识——第3部分：人口学及社会经济学特征——第4部分：健康史——第5部分：健康危险因素——第6部分：主诉与症状——第7部分：体格检查——第8部分：临床辅助检查——第9部分：实验室检查——第10部分：医学诊断——第11部分：医学评估——第12部分：计划与干预——第13部分：卫生健康费用——第14部分：卫生健康机构——第15部分：卫生健康人员——第16部分：药品与医疗器械——第17部分：卫生健康管理本标准代替WS363.7—2011《卫生信息数据元目录第7部分：体格检查》。与WS363.7—2011相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下：——修订了66个数据元（见4.2），其中：修订数据元名称2个，包括：新生儿出生身长（cm）、新生儿出生体重（kg）；修订数据元定义42个，包括：产前检查标志、齿列类别代码、齿列描述、恶露状况、儿童面色代码、肺部听诊结果、浮肿程度代码、妇科检查方式代码、肛门指诊检查结果类别代码、肛门指诊检查结果描述、巩膜检查结果代码、呼吸频率（次/min）、患肢锻炼标志、黄疸标志、黄疸部位代码、脊柱检查结果、颈部包块标志、可疑佝偻病体征代码、口唇外观检查结果代码、淋巴结检查结果代码、脉率（次/min）、慢性丝虫病症状/体征部位代码、皮肤和黏膜检查结果、皮肤检查结果代码、其他阳性体征、脐带脱落标志、脐带脱落时间（d）、脐疝标志、前囱张力代码、乳腺检查结果代码、伤害部位代码、外生殖器检查结果、下肢水肿检查结果代码、心率（次/min）、心脏听诊结果、一般状况检查结果、蜘蛛痣标志、子宫大小代码、足背动脉搏动标志、足背动脉搏动代码、脐带检查结果代码、孕周（d）；修订数据元格式33个，包括：鼻部检查结果、齿列描述、恶露状况、肺部听诊结果、附件异常描述、腹部包块描述、腹部检查结果、腹部压痛描述、腹部移动性浊音描述、肝大描述、肛门指诊检查结果描述、宫颈异常描述、宫体异常描述、脊柱检查结果、颈部包块检查结果描述、淋巴结检查结果描述、皮肤和黏膜检查结果、其他查体结果、其他阳性体征、四肢检查结果、体征描述、体重（kg）、外生殖器检查结果、心脏听诊结果、心脏杂音描述、眼底检查结果异常描述、眼外观检查结果描述、一般状况检查结果、阴道检查结果、子宫检查结果、总产程时长（min）、足背动脉搏动代码、肛门检查结果；——新增了34个数据元，包括：肺部罗音描述、肺部罗音标志、腹腔探查附件、脊柱检查异常标WS/T363.7—2023II志、精索静脉曲张部位、精索静脉曲张程度代码、颈部包块检查结果描述、颈部包块标志、其他查体结果、心脏听诊结果、总产程时长（min）、恶露异常标志、宫缩情况、术后检查时间（min）、出口横径（cm）、宫颈情况、宫颈裂伤标志、宫口开全日期时间、会阴切开位置、会阴血肿标志、阴道血肿大小、颈部检查结果、破膜方式代码、膀胱充盈标志、体格检查、体位护理、麻醉体位、头部及其器官检查结果、先露位置、胸部检查结果、牙齿检查结果、宫口情况、身高别体重（kg/cm）、待产检查方式代码（见4.2）；——删除了7个数据元，包括：可疑佝偻病症状代码、肺部异常呼吸音描述、宫颈扩张标志、肌张力检查结果、口腔检查结果、阴道异常描述、紫癜部位（见4.2）。本标准由国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国家卫生健康委统计信息中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委规划发展与信息化司负责业务管理、法规司负责统筹管理。本标准起草单位：中国人民解放军总医院、空军军医大学、国家卫生健康委统计信息中心。本标准主要起草人：李顺飞、刘丽华、汤永、王霞、杨鹏、黄兰馨、吴士勇、胡建平、李岳峰。WS/T363.7—20231卫生健康信息数据元目录第7部分：体格检查1范围本标准规定了医疗卫生健康机构体格检查相关信息数据元的数据元标识符、数据元名称、定义、数据元值的数据类型、表示格式和数据元允许值。本标准适用于我国卫生健康领域相关体格检查信息交换与共享。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。WS363.1卫生健康信息数据元目录第1部分：总则WS364.7卫生健康信息数据元值域代码第7部分：体格检查3术语和定义WS363.1中界定的术语和定义适用于本标准。4数据元目录4.1数据元公用属性版本V1.0注册机构国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会相关环境卫生健康信息分类模式分类法主管机构国家卫生健康委统计信息中心注册状态标准状态提交机构国家卫生健康委统计信息中心4.2数据元专用属性数据元标识符DE04.10.001.00数据元名称凹陷性水肿标志定义标识个体是否有凹陷性水肿数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.002.00数据元名称包皮检查结果代码定义受检者包皮检查结果所属类别在特定分类中的代码数据元值的数据类型S2表示格式N1数据元允许值1.正常2.过长3.包茎WS/T363.7—20232数据元标识符DE04.10.003.00数据元名称鼻部检查结果定义鼻部检查结果的详细描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..200数据元允许值—数据元标识符DE04.10.004.00数据元名称鼻部检查异常标志定义标识受检者鼻部检查是否异常数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.005.00数据元名称鼻堵标志定义标识个体是否有鼻堵症状数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.006.00数据元名称鼻干标志定义标识个体是否有鼻干症状数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.007.00数据元名称鼻血标志定义标识个体是否有流鼻血症状数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.008.00数据元名称扁桃体检查结果定义受检者扁桃体检查结果的详细描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..100数据元允许值—数据元标识符DE04.10.009.00数据元名称病理反射检查结果定义病理反射检查结果的详细描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..100WS/T363.7—20233数据元允许值—数据元标识符DE04.10.010.00数据元名称玻璃体检查结果定义玻璃体检查结果的详细描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..100数据元允许值—数据元标识符DE04.10.011.00数据元名称步态异常标志定义受检者步态是否异常数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.012.00数据元名称产后出血量（mL）定义产妇产时和产后出血量的累计值，计量单位为mL数据元值的数据类型N表示格式N..5数据元允许值—数据元标识符DE04.10.013.00数据元名称产前检查标志定义标识孕期患者是否已进行产前检查数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.014.00数据元名称产前检查次数定义孕期进行产前医学检查次数的计数值数据元值的数据类型N表示格式N..2数据元允许值—数据元标识符DE04.10.015.00数据元名称产时出血量（mL）定义产妇分娩全过程（从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出）的出血量，计量单位为mL数据元值的数据类型N表示格式N..5数据元允许值—数据元标识符DE04.10.016.00数据元名称齿列类别代码WS/T363.7—20234定义齿列类别的在特定编码体系中的编码数据元值的数据类型S3表示格式N1数据元允许值WS364.7CV04.10.010齿列类别代码表数据元标识符DE04.10.017.00数据元名称齿列描述定义个体存在缺齿、龋齿或义齿数量和位置的详细描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..200数据元允许值—数据元标识符DE04.10.018.00数据元名称新生儿出生身长（cm）定义新生儿出生后1h内身长的测量值，计量单位为cm数据元值的数据类型N表示格式N4..5,1数据元允许值—数据元标识符DE04.10.019.00数据元名称新生儿出生体重（kg）定义新生儿出生后1小时内体重的测量值，计量单位为kg数据元值的数据类型N表示格式N3..4数据元允许值—数据元标识符DE04.10.020.00数据元名称出生头围（cm）定义新生儿出生后1小时内头围的测量值，计量单位为cm数据元值的数据类型N表示格式N4..5,1数据元允许值—数据元标识符DE04.10.021.00数据元名称出牙数（颗）定义婴幼儿乳牙萌出的数量，计量单位为颗数据元值的数据类型N表示格式N..2数据元允许值—数据元标识符DE04.10.022.00数据元名称触诊脾脏肋下测量值（cm）定义对个体腹部触诊中反映脾脏大小的指标，以脾脏在左锁骨中线的体表投影为测量线，测量脾脏下缘到肋骨下缘的距离，计量单位为cm数据元值的数据类型N表示格式N..2数据元允许值—WS/T363.7—20235数据元标识符DE04.10.023.00数据元名称低热标志定义标识个体是否有低热症状数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.024.00数据元名称动作不灵活标志定义标识个体是否有动作不灵活症状数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.025.00数据元名称恶露状况定义对产妇产后恶露检查结果的详细描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..1000数据元允许值—数据元标识符DE04.10.026.00数据元名称儿童面色代码定义儿童健康体检时观察儿童面色在特定编码体系中的编码数据元值的数据类型S3表示格式N1数据元允许值WS364.7CV04.10.008儿童面色代码表数据元标识符DE04.10.027.00数据元名称儿童体检年龄（月）定义儿童体检时实足年龄，计量单位为月数据元值的数据类型N表示格式N..3数据元允许值—数据元标识符DE04.10.028.00数据元名称耳检查结果描述定义对受检者耳部检查结果的详细描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..100数据元允许值—数据元标识符DE04.10.029.00数据元名称耳外观检查异常标志定义标识受检者耳外观检查是否异常数据元值的数据类型LWS/T363.7—20236表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.030.00数据元名称发热标志定义标识个体是否有发热症状数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.031.00数据元名称肺部听诊结果定义麻醉术前访视时，对患者肺部听诊检查结果的描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..1000数据元允许值—数据元标识符DE04.10.032.00数据元名称肺部罗音描述定义肺部检查罗音的描述数据元值的数据类型S1表示格式AN..200数据元允许值—数据元标识符DE04.10.033.00数据元名称肺部罗音标志定义标识肺部检查是否存在罗音数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.034.00数据元名称肺部听诊异常标志定义标识肺部听诊是否存在异常数据元值的数据类型L表示格式T/F数据元允许值—数据元标识符DE04.10.0