AECOPD护理查房

AECOPD护理查房江都人民医院十二病区病史汇报基本资料姓名：万海男64岁住院号：1291251入院时间：2015年08月27日09时40分入院诊断：呼吸衰竭肺性脑病脓毒血症高钾血症乳酸酸中毒AECOPD肺心病糖尿病入院查体：T:38.2℃P:110次/分R:37次/分BP:119/80mmHgSPO254%器械检查：胸部CT（2015-07-20本院）示：1、左肺下叶小结节2、右肺纤维灶3、肺气肿、肺大泡4、脂肪肝；心电图（2015-08-27本院）示：窦性心动过速完全性右束支传导阻滞；四史五方面四史现病史：患者10多年来反复发作咳嗽,咳痰，气喘,每年冬季或受凉后发作,药物治疗后缓解,近年来发作频繁且症状渐加重，平素活动后稍有气喘，吸入噻托溴胺及氟替卡松沙美特罗治疗，症状时有反复。2015-08-12因咳喘加重一周在我院呼吸科予抗炎、平喘解痉及止咳化痰、改善心肺功能治疗，2015-08-25患者咳喘好转，患者要求出院。后时有咳嗽为白色粘痰，夜间不能平卧，气喘明显，痰未咳出，2小时前家属发现其神志不清，呼之不应，大小便失禁，急送来院，查血氧低，血压测不出，拟“呼吸衰竭”收住ICU急救。既往史：有因外伤“脾切除”史10余年；有因外伤“左下肢骨折手术”史3年，2年前已取出钢板，有“糖尿病”病病史，不正规服用格列齐特治疗，有心脏病病史，具体服药不详。过敏史：无家族史：无四史五方面五方面饮食：半流质睡眠：差大小便：正常不良嗜好：有吸烟史，已戒自理能力：完全依赖病程08-27：患者因:“反复咳嗽气喘10余年,加重2周，神志不清2小时”平车推入ICU病房，入科时患者神志不清，口唇紫绀，呼吸浅促，血氧低，血气电解质示：PH7.022、PCO295.8mmHg、PO255.8mmHg、K+6.29mmol/L、BE-8.5mmol/l、血糖11.4mmol/L、,立即气管插管畅通呼吸道，吸出较多黄脓痰，呼吸机辅助呼吸，同时予适当镇静、解痉平喘、化痰、加强抗感染、营养心肌、保护重要脏器、维持水电平衡等治疗08-28：患者神志转为昏睡状态，能会意部分问询,时有躁动不安，继续予小剂量镇静剂微量泵人控制。气管插管内可吸出较多黄脓痰，持续呼吸机辅助呼吸，SIMV模式。保留胃管，鼻饲流质，保留导尿通畅，血气电解质示：PH7.360、PCO257.0mmHg、PO291.0mmHg、K+4.27mmol/L、HCO3-31.5mmol/L、BE-5.0mmol/l、血糖9.0mmol/L、外周血结果：中性粒细胞%：0.907，白细胞数：14.7(*10^9/L)，谷丙转氨酶：139(U/L)，乳酸脱氢酶：267(U/L)，肌酸激酶：112(U/L)，肌酸激酶同工酶：29.2(U/L)，谷草转氨酶：113(U/L)，胆碱酯酶v：3348(U/L)，超敏C反应蛋白：78.90(mg/L)，血沉：42.00(mm/h)，D-D二聚体：3441(ug/L)，继续予重症监护、气管插管、呼吸机辅助呼吸、适当镇静、解痉平喘、化痰、加强抗感染、营养心肌、保护重要脏器、维持水电平衡等治疗病程08-31患者外周静脉穿刺困难，在局麻下行右锁骨下深静脉置管，置管深度13cm。09-02患者神志转为模糊状态，上午予脱机，2小时后予拔除气管插管，予无创呼吸机辅助呼吸序贯，有咳嗽，可咳出黄脓痰。下午撤除无创呼吸机辅助呼吸，予鼻导管低流量吸氧，SPO2在95%以上。09-03家属要求转呼吸内科继续巩固治疗，入科心电监测示血氧97%，心率102次/分，血压111/79mmHg,呼吸21次/分，神志清，入科后继续予低流量吸氧及无创呼吸机辅助通气交替使用，继续予抗炎、平喘及改善心肺功能对症治疗。09-05患者无创呼吸机间断使用中，感咳喘症状较前好转，予甲泼尼龙减量。09-06患者无发热，咳喘好转，白痰减少，无创呼吸机间断使用中，停用比阿培南，予哌拉西林钠他唑巴坦钠,左氧氟沙星治疗。慢阻肺自我管理通过自我管理提高对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好配合管理，加强预防措施，减少反复发作，维持病情稳定，提高生命质量•了解自己的病情，坚持长期规范治疗•防范可能导致加重和急性发作的因素•了解赴医院就诊的时机•掌握一般和特殊的治疗方法，如正确使用吸入装置，氧疗•学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼•戒烟、锻炼身体和健康饮食慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264COPD的健康教育1、心理支持2、环境3、营养与饮食4、运动5、氧疗6、定期随访心理支持COPD患者因长期患病，影响工作和日常生活，出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，针对病情及心理特征及时给予精神安慰，心理疏导，做好家人及亲友工作，鼓励他们在任何情况下，都要给予患者精神安慰，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。环境1、保持居室内空气的新鲜与流通，室温18℃～20℃，相对湿度50%～70%，室内禁止吸烟。2、注意保暖，避免受凉感冒或交叉感染。3、戒烟，避免吸入刺激性气体。营养与饮食1、给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，少食多餐，避免辛辣刺激。热量比例糖类占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，其中优质蛋白占50%以上。增强机体免疫力。2、防止便秘和腹胀影响呼吸运动。3、每日饮水量应在1500毫升以上，充足的水分利于稀释痰液，容易咳出。呼吸肌功能锻炼1、腹式呼吸：取立位，体弱者取半卧位或坐位，左右手放在腹部或胸部；全身肌肉放松，平静呼吸；用鼻吸气，尽力挺腹，胸部不动；用口呼气，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度；深吸缓呼，每分钟呼吸7~8次，每次10~20min，每日2次。熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。进行呼吸肌康复锻炼可有效增加肺脏运动能力和效率，协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，改善通气功能。2、缩唇呼吸：亦称“吹口哨状”呼吸，即用鼻吸气，经口呼气。呼气时口唇缩拢似吹口哨状，使气体缓慢地通过缩唇的口形徐徐呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3；缩唇大小程度与呼气流量由病人自行选择调整，以使距离口唇15~20cm处的蜡烛火焰随气流倾斜不熄灭为度。缩唇呼吸可提高支气管内压5cmH2O,以防止气道过早避陷，减少死腔通气。运动3、体力训练：指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动5～10min，每天4～5次，适应后延长至20～30min，每天3～4次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般1～2周后可使心肺功能显著改善。4、深呼吸和有效咳嗽：通过深呼吸和有效咳嗽，可及时排出呼吸道内分泌物。指导病人每2~4h定时进行一次随意的深呼吸，在吸气终末屏气片刻，然后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移至大气道。5、胸部叩击：胸部叩击震动背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧；每一肺叶叩击1~3min。叩击同时鼓励作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩击时间以15~20min为宜，每日2~3次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色、呼吸、咳嗽、排痰情况。氧疗的护理：对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长病人生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日10~15h，提高血氧分压，可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0kPa(60mmHg)之间，或者SaO288%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容55%）的证据定期门诊随访无创呼吸机的使用CompanyLogo相关概念无创通气（NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸铁肺相关概念无创正压通气（NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气呼吸机分类：BiPAP双水平气道内正压通气：可调节吸气相及呼气相的气道压力（IPAP、EPAP)CPAP单水平气道内正压通气，适用于睡眠呼吸暂停综合征无创呼吸机适应症（一）轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO260mmHg适应症（二）慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS)SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作相对禁忌证气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合无创呼吸机的工作模式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）病人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作，机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。无创呼吸机的工作模式T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）机器根据设定的参数控制病人的呼吸，病人只能被动地跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。无创呼吸机的工作模式S/T：自主呼吸/控制呼吸自动切换模式若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式。无创呼吸机的工作模式CPAP:持续气道正压无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，让肺泡充分扩张。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。无创通气的优点可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机保留上气道加温、湿化和过滤功能无需用镇静剂正常吞咽、进食能讲话生理性咳嗽减少病者的痛苦减少气管插管及其合并症参数设置和调节IPAP（吸气压）提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧。范围:6~25cmH2O初设:8~12cmH2O待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平或患者可能耐受的最高通气支持水平。参数设置和调节EPAP（呼气压）增加肺容积及功能残气量，防止肺泡萎陷，促使血液中的CO2排出。范围:3~12cmH2O，初设3~4cmH2O参数设置和调节Frequency（呼吸频率）：主要考虑因素是自主呼吸频率。按小于正常呼吸频率设置，一般12-16次／min。潮气量:8-15ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg参数设置和调节吸/呼比呼吸功能正常者多1：1.5左右；阻塞性通气功能障碍1：2～2.5；限制性通气功能障碍1：1～l.5。参数设置和调节吸入氧浓度—FiO2原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高Fi02（＞60%），低氧血症改善明显时，将FiO2设置在40％～50％水平为最佳。FiO250%时需警惕氧中毒。一般使用呼吸机时氧流量5L/min左右。呼吸机消毒一般护理一、心理护理向患者及家属讲述使用无创呼吸机的作用和必要性，消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。对固执、逆反心理者，应多加解释说明