精神分裂症课件详解

精神分裂症一、概述•19世纪称为“青春型痴呆”、“紧张症”、早发性痴呆”,1896年Kraepelin提出统称为“早发性痴呆”，1911年瑞士精神病学家E.Bleuler认为核心问题是人格的分裂，建议命名“精神分裂症”。认为“联想障碍（abnormalassociation）、情感淡漠(apathy)、矛盾意向(ambivalence)、内向性(autisticbehaviorandthinking)”是其基本症状（简称4A症状），幻觉妄想是附加症状。两人的理论为精神分裂症的概念奠定了基础。二、流行病学•常起病于成年早期•2004年流调数据全国患病率1%，山东省1.12%，高于无锡（15岁以上0.5%）、河北（18岁以上0.15%）、浙江（15岁以上0.13%）•大多数流调显示女性患病率略高于男性，城市高于农村。•患病率与家庭经济水平呈负相关三、病因与发病机制•遗传：家系调查、双生子和寄养子研究均发现遗传因素在本病中起重要作用。血缘关系越近、亲属中患病的人数越多，风险越大。遗传模式不清楚。•神经发育：假说认为大脑发育新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。病因与发病机制-神经生化•多巴胺假说：20世纪60年代提出，认为精神分裂症是中枢DA功能亢进。该假说可以解释阳性症状，但不能解释阴性症状和认知缺陷等。•谷氨酸假说：一是中枢谷氨酸功能不足是病因之一；二是不少研究认为精神分裂症的DA功能异常是继发于谷氨酸神经元调节紊乱的基础上：三是已经发现的精神分裂症的易感基因都与谷氨酸传递有关。•5-羟色胺假说：•氨基丁酸假说•其他肾上腺素、乙酰胆碱等四、临床表现•前驱期症状：无特异性，如1.情绪改变：抑郁焦虑，易激惹；2.认知改变：出现一些古怪或异常的观念，学习或工作能力下降；3.对自我和外界的感知改变；4.行为改变：社会活动退缩，多疑敏感，社会功能下降；5.躯体改变：睡眠食欲改变、乏力、活动和动机下降等。显症期症状一：阳性症状•幻觉：幻听最常见。言语或非言语性，意识清晰状态下出现评论性、争论性或命令性幻听常指向Sch。幻视出现要首先考虑是否由于躯体疾病、中毒、物质滥用或脑器质性疾病所致。幻觉科支配行为。•妄想：出现频率最高的症状之一，被害、关系、嫉妒钟情、非血统妄想较常见。原发性妄想常提示精神分裂症的诊断。•瓦解症状群：包括思维形式障碍、怪异行为、紧张症行为以及不适当的情感。显症期症状二：阴性症状•意志减退：有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失•快感缺乏：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感，对即将参加的活动缺乏期待快感（降低患者参与活动的动机）。•情感迟钝：不能理解和识别别人的情感表露和（或）不能正确表达自己的情感。此症状是社会功能不良、治疗效果差的重要预测因子。•社交退缩：社交性趣减退或缺乏•言语贫乏：阴性思维障碍，交流减少，内容空洞简单显症期症状三：焦虑抑郁•以疾病早期和缓解后期多见•多被忽视•症状可能是疾病的一部分，也可能是继发于药物不良反应和患者对精神病态的认识和担心•阴性症状为主的患者较少出现焦虑抑郁情绪•提示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加显症期症状四：激越症状•暴力攻击：行为发生的可能性比常人大四倍，但成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大。严重凶杀行为不比常人高。高危因素：男性、病前有品行障碍、反社会人格、共患物质滥用、受幻觉妄想支配等。预测最佳因子-既往有暴力攻击行为•自杀：20-40%的分裂症患者有自杀企图，5%最终死于自杀。抑郁症状、虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等是触发因素。多在疾病早期、刚入院或出院不久时发生。显症期症状五：定向、记忆和智能•一般无明显异常•存在高级认知功能缺陷：包括注意、执行功能、工作记忆、情节记忆、抽象概括和创造力显症期症状六：自知力•多数不全或缺乏•是影响智力依从性的重要原因五、临床分型•依据：根据临床相分型•意义：对药物选择、预后及病因学研究有一定指导意义（一）单纯型•少见，约占患者的2%•病程：缓慢持续进展，早期不易察觉。•症状特点：阴性症状为主，极少有幻觉妄想。缓慢加重的孤僻懒散、被动退缩、兴趣日渐减少、缺乏进取心、本能欲望不足、情感日益淡漠、对刺激缺乏反应。•治疗效果：差（二）青春型•起病形式：急性或亚急性，青年期起病•症状特点：思维、情感和行为不协调或解体。思维破裂，言语凌乱内容荒谬；情感不协调，喜怒无常；行为幼稚愚蠢，动作杂乱。常有本能活动亢进（性欲食欲）、意向倒错（吃脏东西）。可出现生动幻觉，妄想片段且内容荒谬。•预后：系统治疗预后较好。（三）紧张型•少见，青中年起病，一般急性起病。•特点：紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现，亦可单独出现，以紧张性木僵为主。幻觉妄想少见。紧张型兴奋可自发缓解，或转入木僵状态。•预后较好（四）偏执型•约占50%•中年起病，缓慢发展。•以相对稳定的妄想为主，常伴幻觉，关系和被害妄想多件，内容离奇脱离现实，有泛化趋势，常几种妄想并存。不愿暴露病态体验。•预后较好(五)未分化型•符合精神分裂症的诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合上述任何类型的一组患者18（六）残留型•过去符合精神分裂症诊断标准，目前表现为阴性症状而无阳性症状的波动，病期一年以上的慢性精神分裂症19（七）精神分裂症后抑郁•过去一年内曾符合精神分裂症的诊断，目前病情好转但未痊愈时出现抑郁症状，且抑郁症状持续2周以上。•可残留精神症状，以阴性症状为主•原因：是疾病本身症状的组成部分，初期被其他症状掩盖；是患者对疾病认识产生的心理反应；药物副作用•注意：自杀危险性高20六、诊断与鉴别诊断•根据病史、临床症状、病程特征及体检和实验室检查结果•无特异性指标•提示症状：思维鸣响、思维插入、思维被撤走、思维被广播；被控制妄想、妄想知觉；跟踪性评论性幻听；思维破裂；紧张性行为，如蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏情感反应不协调等•病程特点：持续性病程。少部分间歇期完全。既往史•家族史阳性（一级亲属）21鉴别诊断•躯体疾病脑器质性疾病所致：躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情消长与原发疾病相平行；精神症状多在意识障碍的背景上出现，常以幻视为主，昼轻夜重，较少特征性症状；体检有阳性体征；实验室检查阳性。•某些神经症性障碍：分裂症早期可出现此类症状。鉴别要点：1.神经症自知力充分，求治心切，情感反应强烈。分裂症早期可有自知力，不迫切求治，情感反应不强烈。分裂症的强迫内容离奇、荒谬、多变、不可理解，摆脱愿望不强烈，痛苦体验不深刻。2.仔细检查有情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩。3.观察药物治疗反应。22鉴别诊断•心境障碍：抑郁性木僵与紧张性木僵-情感淡漠或低落，动作缓慢或违拗紧张性兴奋；躁狂症和急性精神分裂症-协调性或不协调性兴奋、有无感染力、动作协调或杂乱怪异。其他分裂症特征性妄想幻觉23七、病程与结局•病程特征具有很大的异质性•近半数患者在平均6年的随访期间有明显的改善•病程变化在疾病的前5年最大，然后进入相对的平台期•精神分裂症患者的总体预后差于分裂情感性障碍和心境障碍•精神分裂症的长期结局难以预测24提示预后良好的因素•女性、文化程度高、已婚•初发年龄大•急性或亚急性起病•病前性格开朗、人际关系好•病前职业功能水平高•阳性症状为主，情感症状成分较多•家庭社会支持多•治疗及时、系统，维持服药依从性好25八、治疗与康复•全程治疗•药物治疗首选•健康教育、工娱治疗、心理干预贯穿全程•药效不佳、木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的，电休克。26（一）药物治疗•1.一般原则：早期、足量（个体化最低有效量）、足疗程、单一用药、个体化。小剂量渐加，维持量为治疗量的1/2~2/3。一般不能突然停药。•2.选药原则：英国NICE2009建议-药物治疗时要尊重患者的选择；很难推荐适用于全部患者的一线用药；两种不同作用机制的抗精神病药治疗不佳者，选氯氮平；依从性不佳的选长效剂。•3.治疗程序：急性期治疗（至少4-6周）、巩固期治疗（至少6个月）和维持期治疗（视情况，首发缓慢起病不少于5年，急性发作缓解彻底的适当缩短）。只有不到1/5的患者有可能停药。27•4.合并用药：共病焦虑抑郁时需合并；一种药足量但症状持续需合并辅助药物（苯二氮卓类、心境稳定剂、抗抑郁药）或电休克或经颅磁或联合不同种类药物。联合用药以化学结构不同、药理作用不同的药物为宜；作用机制相似的原则上不合用28•5.安全原则：常规检测血压、心率、血象、肝肾功能、心功能、血糖和血脂29药物分类•一、第一代抗精神病药：传统或经典抗精神病药、多巴胺受体阻滞剂等。主要药理作用是阻断多巴胺D2受体，可产生锥体外系反应副作用和催乳素水平升高。代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。分为低、中、高效价三类。低效价以氯丙嗪为代表，镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性大、锥体外系副作用较小、治疗剂量较大。中效价和高效价分别以奋乃静和氟哌啶醇为代表。抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系副作用较大、治疗剂量较小。30二、第二代抗精神病药•又称非典型抗精神病药•治疗剂量较少产生锥体外系症状，少数催乳素水平升高仍明显。•按药理作用分四类-31三、临床应用•禁忌症：严重心血管病、肝肾疾病、严重全身感染、甲状腺功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往过敏等。白细胞过低、老年人、妊娠妇女和哺乳期妇女慎用。32急性期治疗•逐渐加量法：一周内加至有效治疗量，急性期症状一般2-4周症状开始改善，多数4-8周可充分缓解。足量治疗4-6周无效科换药。症状缓解后仍要以急性期有效剂量巩固治疗至少6个月，然后进入维持期。以利培酮为例，开始1mgqd，逐渐加量，如无严重副反应，1周内加至治疗剂量2-6mg。出现疗效后，如副作用能够耐受，则维持该剂量至少6个月，再以每6个月减量1/5的速率缓慢减至维持量，最终不低于2mg。33急性期治疗•兴奋躁动严重、不服药、不合作患者：短期注射给药。注意：固定好体位，避免折针，深部肌注。常用氟哌啶醇5-10mgim或氯丙嗪50-100mgim，必要时24小时内每6-8小时重复一次。或静脉注射氯丙嗪。或氯硝西泮im，可与前者交替进行。34维持治疗•长期维持治疗可显著减少复发。持续2年维持治疗可以减少复发率40%，2年安慰剂对照有80%复发。•传统药物维持量为治疗量的1/2左右。非经典药物（氯氮平除外）可采用急性期有效剂量或略低剂量维持治疗。过低剂量仍易复发。•反复发作、经常波动或缓解不全需终生服药；首发的缓慢起病的至少维持5年；急性发作缓解彻底的维持治疗时间可较短。•不合作的可给予长效注射剂，2-4周给药一次。35四、不良反应的处理（一）锥体外系反应•急性肌张力障碍：最早出现，不自主的眼上翻、斜颈、颈后仰、吐舌、张口困难、角弓反张等。处理：肌注东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25mg可即时缓解。有时减量并合并抗胆碱药盐酸苯海索2mgbid，或换锥体外系反应小的药物。•静坐不能：1-2周后常见，发生率20%。无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。处理：苯二氮卓类要和β-受体阻滞剂，抗胆碱药无效。36（一）锥体外系反应•类帕金森症：发生率56%。女性更常见，老年患者常因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。处理：抗胆碱能药物苯海索，缓慢加药或使用最低有效量。•迟发性运动障碍：见于持续用药几年后，女性高，老年和脑器质性疾病多见。表现：以不自主的、有节律的刻板式运动为特征，舌或口唇周围轻微震颤或蠕动。睡眠时消失，情绪激动加重。处理：预防为主，使用最低有效量或换锥体外系反应低的药物，异丙嗪和银杏叶提出物有一定作用。抗胆碱能药物会促进和加重TD。早发现早处理可能逆转。37（二）其他中枢神经系统不良反应•恶性综合症：少见、严重。意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。原因：药物加量过快、用量过大、脱水、营养不足、合并躯体疾病及气候炎热等。肌酸磷酸激酶（CPK）浓度升高。处理：停用抗精神病药，支持性治疗。可使用肌