血脂异常的药物治疗

血脂异常(dyslipidemia)内科教研室课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握:临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法熟悉:病因、发病机制和实验室检查教学重点与教学难点重点:临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法难点:发病机制及病因教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学血脂的组成及功能血脂异常的定义血脂异常的诊断血脂异常的预防血脂异常的治疗血脂异常的定义血脂异常是血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白—胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下。血脂组成、存在形式及分类血脂组成：包含三酰甘油TG、胆固醇TC和胆固醇酯、各类磷脂及游离脂肪酸等血脂不溶于水，或微溶于水血脂以脂蛋白形式存在于血液中，脂蛋白分为如下四类：1）高密度脂蛋白（HDL）2）低密度脂蛋白（LDL）3）极低密度脂蛋白（VLDL）4）乳糜微粒（CM）血脂的功能胆固醇：主要有三种生理功能：1）形成胆酸；2）构成细胞膜；3）合成激素；甘油三酯：1）机体的能量来源；2）隔热、保暖和保护机体，约占脂肪组织中98%；乳糜微粒（CM）血循环中的脂质有两大来源，来自于饮食的外源性脂质和肝脏的内源性脂质。食物中的脂质经肠黏膜吸收后成CM,在LPL（脂蛋白酯酶）的催化下，CM中的甘油三酯被水解成甘油和游离脂肪酸，作为能源被组织利用或储存于脂肪组织。极低密度脂蛋白（VLDL）VLDL的主要功能是运送内源性甘油三酯到肝外组织。VLDL主要在肝脏合成，通过受体与血管壁上的LPL结合，其中的甘油三脂逐步水解成游离脂肪酸，VLDL颗粒逐渐缩小，形成胆固醇含量更高的IDL，IDL在肝脏被降解LDL.血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。低密度脂蛋白（LDL）LDL是VLDL的降解产物。总的来说，小而致密的的LDL颗粒较易被氧化，容易进入动脉壁内，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。高密度脂蛋白（HDL）HDL主要在肝脏合成，小肠也可少量合成。由于HDL水平升高可促进外周组织（包括动脉壁）移出胆固醇，从而防止动脉粥样硬化的形成，故被认为是抗动脉粥样硬化的因子。脂蛋白（a）[Lp(a)]血浆Lp[a]水平升高与动脉粥样硬化危险性的增加相关联，被认为是冠心病的一个危险因素。血脂的来源和去路血脂500mg/dl食物中脂类体内合成脂类脂库动员释放氧化供能进入脂库储存构成生物膜转变成其他物质波动范围较大高脂血症分类原发性高脂血症：即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。高脂血症分类继发性高脂血症：1）糖尿病；2）甲状腺功能低下；3）肾病综合症、急慢性肾功能衰竭等肾脏病；4）肝脏疾病；5）急性胰腺炎；6）药源性高脂血症；7）其它因素。血脂异常对人体的危害心血管疾病的罪魁祸首：1）促发动脉粥样硬化；2）冠心病的危险因素；3）高血压病的易患因素；4）脑血管病的致病因素；脂肪肝的孪生兄弟：三酰甘油约占肝湿重的10%，为轻度；如高于50%以上，即为重度；高脂血症常伴发糖尿病高脂血症常诱发胆石症我国18岁以上血脂异常人群已达到1.6亿我国12个大城市、25家三甲医院对2136例高胆固醇血症患者的调查显示，血脂控制达标率仅为26.5%，其中冠心病患者达标率只有16.6%血脂异常的流行状况血脂异常与动脉粥样硬化血浆胆固醇（VLDL、LDL）动脉血管粥样斑块沉积管腔狭窄动脉内皮细胞损伤冠心病传统危险因素血脂异常（一）高LDL-C血症（二）低HDL-C血症新显现的危险因素脂蛋白（a）和三酰甘油血脂异常的治疗包括非药物治疗及药物治疗。不论是冠心病的一级预防或二级预防都需要非药物治疗;凡有血脂异常的人，从预防冠心病的观点看，都需要调脂（降脂），如一级预防。已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应该是调脂的重点对象。如二级预防。血脂异常的治疗临床表现脂质在皮下沉积引起的黄色瘤、角膜环和高脂血症眼底改变。脂质在血管内皮沉积引起的脑血管病、动脉粥样硬化和周围动脉疾病。实验室检查血脂常规检查血浆总胆固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白检查主要测定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白(HDL-C)治疗思路长期综合治疗，强调以饮食控制、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。继发性高脂血症应积极治疗原发病。TLC和药物降LDL-C(mg/dl)起始值和达标值危险分层目标值TLC起始值药物治疗起始值冠心病或冠心病危症（10年危险性20％）100≥100≥130（100～129可考虑用药）2项或2项以上的危险因素（10年危险性≤20％）130≥13010年危险性10％～20％者≥1300至1项危险因素160≥160≥190（160～189可考虑用药）治疗方法饮食治疗饮食治疗是血脂异常首要的基本治疗措施，应长期坚持。饮食治疗的目的是降低血浆胆固醇，保持均衡营养。药物治疗经过饮食治疗及体育锻炼治疗后，如仍存在下列情况之一者，应考虑使用调脂药治疗：①0至1项冠心病危险因素，LDL-C≥190mg/dl；②2项或2项以上的危险因素10年危险性10％～20％者LDLC≥130mg/dl,10年危险性＜10%者LDL-C≥160mg/dl；③冠心病或冠心病危症（10年危险性＞20％LDLC≥130mg/dl(100~129mg/dl可考虑用药)。1）HMG-COA还原酶抑制剂，即他汀类。作用机理：抑制体内胆固醇合成酶即HMG-COA还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏LDL受体合成。调脂药物的种类LDL受体加速合成，数量增加，活性增强，可以加速血中LDL及VLDL残粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。调脂药介绍制剂剂量(mg)使用方法不良反应洛伐他汀20~8020mgqn肌病，CPK升高辛伐他汀10～8020mgqn同上普伐他汀10～4020mgqn同上氟伐他汀20～4020mgqn同上阿托伐他汀10～4010mgqn同上2）贝特类（贝丁酸类）：其作用机理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR）增强脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的乳糜微粒（CM）、VLDL加速降解，降低血中TG水平。进而降低SLDL水平。国内常用的贝特类有微粒化非诺贝特（力平脂），苯扎贝特（必降脂），吉非罗齐（诺衡）。3）烟酸：由于皮肤潮红等副作用，国人往往难以忍受，临床使用烟酸缓释片。4）烟酸鳌合剂（膈置剂）国内实用很少。5)胆固醇吸收抑制剂:依折麦布血脂异常的药物治疗1.高胆固醇血症：首选他汀类，如单用他汀不能使血脂达到治疗目标值可加用依折麦布2．混合型高脂血症：既有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。1TG升高3.4—4.5mmol/L，而TC或LDL-C很高，则首先他汀类。2TG显著升高，如5.65mmol/L以上，TC或LDL-C轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类。血脂异常的药物治疗(3)如果TC或LDL-C升高不显著，TG升高也不严重，两者尽管都明显超过正常，则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些。3．高甘油三酯血症：首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重，减少饮酒尤其应戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L以下。血脂异常的药物治疗如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L以下。4．低高密度脂蛋白症（HDL-C低下）：单纯HDL-C低下应以非药物治疗为基础。他汀类、贝特类、烟酸或胆酸隔置剂类都具有升高HDL-C作用。药物升高HDL-C最明显的为烟酸可高达20—30%，贝特类升高为20%，他汀类一般在10%左右。血脂异常的药物治疗可根据患者血脂异常类型、病人危险程度来选择调脂药物。临床上有少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症，单药治疗很困难，有时可考虑联用。血脂异常的预防措施预防高脂血症从儿童时期抓起单纯饮食和运动可降低血胆固醇7-15%限酒是预防高脂血症的有效措施预防高脂血症要常饮茶少饮咖啡可预防高脂血症预防高脂血症先戒烟鱼油或海豹油能预防高脂血症良好的生活方式是高脂血症早预防的重要手段世界卫生组织倡导的四大健康基石合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡谢谢！