临床诊疗指南-耳鼻咽喉头颈外科分册

临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科分册第一篇鼻科学第1章鼻外伤鼻部临近眼球及颅脑，鼻部外伤所涉及的问题较为广泛和复杂。外伤早期（24小时内）多为外伤的直接影响，如出血、骨折、呼吸困难、咽下困难、听力和平衡障碍等；中期（伤后1个月）多为感染和并发症的结果；晚期（1个月以上）多为癜痕狭窄、畸形或功能障碍的后果，如鼻腔狭窄、闭锁、畸形等。第一节鼻部软组织外伤【临床表现】1．鼻部软组织损伤类型有擦伤、挫伤、挫裂伤、刺伤、切割伤、撕伤、咬伤、爆炸伤、非贯通伤等。2．出血、疼痛、缺损、畸形等。【诊断要点】1.外伤史。2．临床表现。3．用探针探査可了解损伤深度和范围。【治疗方案及原则】1．清创缝合准确对位缝合以尽可能恢复原来外形，尽可能取出异物。2．鼻部畸形的整复。第二节鼻骨骨折【临床表现】1．受伤后立即出现鼻梁下陷或歪斜，数小时后软组织肿胀或血肿，畸形反而不明显，消肿以后畸形又出现。2．鼻出血，局部疼痛。3．鼻中隔也可发生骨折移位，鼻中隔内血肿可继发感染。【诊断要点】1．外伤史。临床表现鼻外软组织皮下淤血或裂伤，骨折处有触痛、骨移位或骨摩擦感。2．鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空气逸入皮下可发生皮下气肿。4．鼻腔检查有时可见鼻中隔脱位、鼻中隔血肿、黏膜撕裂或软骨暴露。5．X线鼻骨侧位摄片可显示骨折的部位、性质以及碎骨片的移位方向。【治疗方案及原则】1．鼻背部有伤口者需要清创缝合。2．根据情况注射破伤风抗毒素和抗生素。3．伴有鼻出血者，宜先止血。4．鼻骨骨折复位，必要时外鼻整形术。第三节鼻窦骨折鼻窦骨折以上颌窦和额窦较多，筛窦次之，蝶窦最少。严重外伤所致的鼻窦骨折，常伴有颅面骨联合性骨折。如能早期复位预后较好。【临床表现】1．上颌窦骨折可发生在上壁〈额突、眶下孔八内壁、下壁%上牙槽突）、前壁等处。常和鼻骨、颧骨及其他鼻窦的骨折联合出现，可出现复视、呼吸道阻塞、咬合错位、颅面畸形等。2．额窦骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情况较严重。前壁骨折可发生额部内陷，如软组织出现水肿，则骨折处不易抬起，眼睑常有皮下淤血。后壁骨折，易引起颅内并发症，故后果较前壁骨折严重，如伴有硬脑膜撕裂,则易发生脑脊液鼻漏。X线摄片如见颅内有积气，可确诊为后壁骨折。额窦骨折常伴有窦内黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。3．筛窦骨折常与面部中段骨折、颅底骨折同时发生。如损及筛板并引起硬脑膜澌裂，则发生鼻出血及脑脊液鼻漏，常有发生脑膜炎的风险，多数情况下嗅觉也丧失。X线片有时可见颅内前部积气。纸板骨折，可引起眶内出血，形成血肿，继发感染则形成眶内脓肿。筛窦骨折单独发生者极为罕见，一般为额筛眶联合骨折或称复合体骨折。其症状常包括：①颅脑损伤，如颅底骨折、脑震荡、脑脊液鼻漏等；②鼻部损伤，可发生鼻额管损伤、鼻根部塌陷、额窦和筛窦骨折；③眼部损伤、泪器损伤、视神经管骨折，出现视力障碍。4．蝶窦骨折单独发生者极为罕见，一般伴有颅底骨折，血液、脑脊液鼻漏经鼻咽部流入胃中乂呕出，在休克或昏迷状态卜'．血液或呕出物呛入喉内可发生窒息，须引起警惕。累及蝶鞍者可发生创伤性尿崩症。如碎骨片刺破颈内动脉可突然发生喷射状大量鼻出血，潜伏期为2〜4周。【诊断要点】1．外伤史。2．临床表现。3．神经系统检査。4．X线片、CT扫描有助于诊断颅内前部积气为额窦后壁或筛窦骨折的有力证据。【治疗方案及原则】1．上颌窦骨折24小时内可行早期整复，24小时后因软组织肿胀，应在受伤两周消肿后再予复位。（1）前壁骨折内陷：可在下鼻道开窗，用弯形金属器经窗口伸入窦内将骨折部分抬起复位。（2）上壁（眶底）骨折：采用上颌窦根治术进路，用器械抬起骨折部分。（3）下壁骨折：即上牙槽突骨折，复位后，牙间用钢丝固定。2．额窦骨折（1）单纯性骨折又无移位者，无须处理。（2）前壁骨折，额部有明显塌陷而无皮肤裂伤或未发生感染时，可循眉弓作切口，用分离器从骨折缝伸入挑起塌陷部分，使其复位。此法不成，可将窦底凿开，用鼻中隔分离器伸入窦内复位。术后禁止用力搏鼻。（3）额窦前壁发生复杂性骨折，皮肤有伤口或已感染者，则清除异物及完全断离的碎骨片，作鼻外筛窦根治术。全身应用抗生素，感染控制后再行复位或整形术。（4）也可完全凿除额窦前壁，将窦外皮肤及皮下组织压入窦内，将额窦完全封闭，日后再纠正额部畸形。3．筛窦骨折（1）筛窦单独骨折一般不需手术处理。（2）额筛眶复合体骨折无视力障碍者可行早期骨折复位。如有视力减退者应先行眼科急救处理，然后行次期骨折复位。4．蝶窦骨折如可疑碎骨片刺破颈内动脉，可在病情允许时行颈内、外动脉数字减影血管造影，以明确受损血管并行血管栓塞治疗。如通大出血可行紧急颈内动脉结扎术。第四节颧骨骨折【临床表现】1．因受伤后局部常有肿胀，故颧骨骨折不易被发现。2．颧骨与上颌骨、额骨、颞骨之间皆以骨缝相接，骨折常发生于这些骨缝处，使颧骨或其一部分与邻近颅骨断离。颧骨和上颌骨发生联合骨折时，颧骨的骨折部分多向下、向后、向内移位，颧骨还可嵌入上颌窦内，使上颌窦前壁及眶底广泛破坏。3．骨折的颧弓如移位迫近下颌骨髁状突，则引起张口困难；如骨折部分移位于髁状突之后，嵌顿于半月切迹之间，则可发生闭口困难，下颌不能向两侧移动。【诊断要点】1．外伤史。2．临床表现面颊部及眶下区较饱满（颧弓骨折者，可见颞下区凹陷），眼睑及球结膜下出血。可触及眶下缘、眼外缘或颧弓处有断痕。3．X线华氏位摄片、CT扫描可显示骨折。【治疗方案及原则】手术复位固定。第五节眼眶骨折眼眶由额骨眶部、筛骨纸板、泪骨、腭骨眶突、上颌骨眶面、颧骨眶面及蝶骨大翼7块骨头组成，当它们发生骨折，尤其面部中段骨折及颅前窝颅底骨折时眼眶即发生骨折。【临床表现】1．眼眶击出性骨折当眼球正前方受到直接暴力如拳击、球击等后，眶内压力突然增高，眶壁的薄弱部分眶底、纸板、额窦底等处发生骨折，眼球凹陷，以眶底骨折为最多见。眼球运动，特别是眼球垂直轴运动受限，出现复视，眶下神经分布区感觉减退，20%〜30%可出现视力障碍。如眶内发生血肿，则眼球由凹陷变为突出。2．眼眶击入性骨折直接暴力来自眼眶外侧，眼眶骨折，眼球向前突出，常伴有上颌骨及颧骨骨折，哐壁眶缘均可受累。眼睑及颧部肿胀，有压痛，眶周皮下淤血，眼球突出，外眦向外下方移位。但视力、瞳孔反射、眼球运动以及张口咀嚼功能基本正常。【诊断要点】1．外伤史和临床表现。2．检查可发现眶缘有阶梯状变形和移位。3．X线摄片或CT扫描可确诊。【治疗方案及原则】1．眼眶击出性骨折无复视和眼球内陷者可保守治疗。出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及眶下壁破坏时，应将陷入上颌窦或筛窦的眶内容物回纳于眼眶内，眶壁骨折经复位固定。2．眼眶击入性骨折手术复位固定。第2章鼻外部炎性疾病及皮肤病第一节鼻前庭炎鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，分急、慢性两种，糖尿病患者易发。常见病因有急、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻腔异物刺激、长期有害粉尘（如水泥、石棉、皮毛、烟草等）刺激、挖鼻致皮肤损伤继发感染。【临床表现】1．急性者，鼻前庭剧痛，局部及其附近皮肤弥漫性红肿或糜烂。2．慢性者，鼻前庭痒、灼热、千和异物感，鼻毛脱落而稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭痂后可有出血。【诊断要点】1．临床表现。2．应与鼻前庭湿疹鉴别。【治疗方案及原则】1．去除病因治疗鼻腔疾病，加强鼻腔清洁，避免有害粉尘刺激，改正挖鼻习惯。2．急性期湿热敷或局部红外线照射。3．慢性结痂者用3%过氧化氢清除痂皮和脓液，再涂以1%〜2%黄降汞软裔或抗生素软青；渗出较多者，用5%氧化锌软裔涂擦。4．皮肤糜烂和皲裂处涂以10%硝酸银，再涂抗生素软音，每天3次。第二节鼻疖肿鼻疖肿是鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化脓性炎症，包括毛囊炎和皮脂腺炎。【临床表现】1．疖肿初期即感搏动性局部剧烈胀痛，有头痛、畏寒、发热及全身不适等症状。2．检查见鼻尖部或一侧前鼻孔红肿，呈局限性逐渐隆起，红肿中心常有鼻毛，随炎症进展而出现脓点。约在1周内，自行溃破，排出脓栓而愈。颔下或颏下淋巴结肿大，有压痛。发病后如挤压或摩擦时，炎症可向周围扩散，疼痛及全身症状加剧，鼻侧及上唇呈弥漫性红肿。鼻尖部疖肿亦可并发软骨膜炎。3．常见并发症有鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼窝蜂窝织炎、海绵窦栓塞。【诊断和鉴别诊断要点】1．症状和体征明显，容易诊断。2．须与鼻部丹毒、鼻前庭炎、皮肤皲裂、脓疱疮等疾病鉴别。3，可疑眼和颅内并发症时，请相关科室会诊。【治疗方案及原则】1．初期可用1%氧化氨基汞软膏、10%鱼石脂软膏，或各种抗生素软膏等涂抹，或用棉花蘸75%酒精或2%醋酸铅等涂在发炎部位，经常更换。1局部用超短波、红外线或氦-氖激光治疗可促使疖肿消散。3%当出现脓点时，切忌挤压及滥行切开。可用小棉签或探针蘸少许纯苯酚（石炭酸）腐蚀脓点部皮肤，然后用95%酒精涂擦中和，促使破溃排脓。亦可用碘酒消毒后，用刀尖将脓点表面挑破，将脓栓镊出，但切不可扩大切开周围浸润部分，更忌挤压排出脓栓。2．中医外科对疖肿有丰富经验，初期可将拔毒膏药剪成小块溶化后贴于疖肿部，可在2〜3天促使炎症局限、化脓，排出脓栓后，再用生肌膏药贴敷，可缩短病程及避免并发症。5．全身治疗为防止并发症，可早期应用磺胺类药、抗生素或五味消毒饮（银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）或黄苓菊叶汤（黄芩、菊叶、蚤休、紫花地丁、天花粉、甘草、此外注意通大便，多饮水，适当休息。6．可疑眼和颅内并发症时，请相关科室共同治疗。7，预防经常保持颜面及鼻部清洁，戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良习惯，切忌摩擦及挤压疖肿等，切勿轻易作切开引流术。第3章鼻中隔疾病第一节鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲系指鼻中隔形态上向一侧或两侧凸起，影响鼻腔生理功能。发病以成年入为多，男性多于女性，左侧较右侧多。【临床表现】1．鼻塞最常见，多呈持续性鼻塞。C形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞，久之对侧下鼻甲代偿性肥大。S形偏曲引起双侧鼻塞。2．头痛偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。3．鼻出血多见于偏曲的凸面或嵴、棘处，因黏膜张力较大，鼻中隔软组织供血丰富，易出血。4．鼻窦炎高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流时可出现。5．耳鸣影响咽鼓管通气时可出现。【诊断要点】1．症状鼻塞、头痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多、嗅觉减退。2．体征(1)鼻中隔偏曲根据形态学表现，可呈C形、S形、棘或嵴；根据偏曲部位，有髙低位偏曲；根据构成，有软骨部、骨部或混合性偏曲。(2)外伤所致中隔偏曲多不规则，常伴有外鼻畸形。与发育障碍有关的中隔偏曲，外鼻多无畸形，但可见腭弓增高。(3)鼻中隔偏曲凹面侧鼻腔增宽、干燥，下鼻甲肥大或鼻腔黏膜增厚。【治疗方案及原则】1．鼻中隔轻度偏曲不引起症状者，不必治疗。2．外伤引起的偏曲在伤后早期可试行手法复位。3．手术可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。第二节鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔系指鼻中隔因挖鼻、手术、外伤或特种感染而穿通，形成两侧鼻腔相通的孔洞。【临床表现】1．鼻腔干燥结痂、易出血，重者有鼻塞。2．鼻中隔前端的小穿孔在呼吸时可有口哨声。3．梅毒活动期可有鼻痛和恶臭。【诊断要点】1．症状鼻腔干燥、鼻塞、头痛、少量鼻出血、鼻中隔前端小穿孔在呼吸时可有口哨声。2．体征鼻中隔穿孔大小不一，孔缘干燥或结痂。如穿孔位于鼻中隔偏曲部后方易被漏诊。【治疗方案及原则】1．去除病因。2．冲洗鼻腔，去除痂皮，局部滴用洗必泰、鱼肝油或涂布保护性软膏。3，全身病因及局部炎症控制后，可行鼻中隔穿孔修补术。第4章鼻黏膜炎性疾病第一节鼻黏膜炎性疾病一、急性鼻炎急性鼻炎系鼻腔黏膜的急性感染性炎症，主要为病毒感染，后期可并发细菌感染。许多急性传染病常以鼻炎为其前驱症状。【临床表现】1．初期有鼻内和鼻咽部干燥、瘙痒感，频发喷嚏，常伴有疲乏、头痛、周身不适。检査：鼻黏膜潮红、干燥。2．起病1〜2天后即有鼻塞、大量流清涕。常有咽痛、发热，体温一般37〜38℃左右，同时有头部闷胀、四肢腰背酸痛，此期持续1〜2天。检查：鼻腔黏膜充血肿胀，鼻腔内可见黏涕。3．鼻塞、鼻涕转为脓性，如累及鼻窦可有较严重的头痛，向下呼吸道发展可出现咳嗽，此期约3〜5天。但易有鼻窦炎、气管炎等并发症使流脓涕、咳嗽、咳痰拖延日久。检查：下鼻甲肿胀、鼻道内有