常见透析器介绍

透析器黄文辉透析器•血液透析是将患者的血液与透析液同时引进透析器,两者在透析膜的两侧呈反方向流动,借助膜两侧的溶质梯度、渗透压梯度和压力梯度,溶质由高浓度侧向低浓度侧扩散–清除毒素和体内潴留过多的水分–补充体内所需的物质–维持电解质和酸碱平衡透析膜•透析器主要由支撑结构和透析膜组成•空心纤维型透析器是目前临床使用最多、效果最好的一类透析器•决定透析器性能最重要的材料是透析膜透析液出口透析液入口血液出口血液入口透析膜•透析膜厚度一般为10-20um•分子量在2000D以下的物质可以自由通过透析膜•分子量在5000D以上的大分子物质不能通过对透析膜的要求•容易透过需要清除的低、中分子量的溶质；•具有合适的水份滤过率（超滤率）；•有足够的湿态强度和耐压性；•具有较好的血液相容性；•材料无毒，对人体健康无害；•灭菌后，膜性能不变透析膜的分类•纤维素膜–再生型纤维素膜–改良型纤维素膜•合成膜：–聚砜膜（PolysulfonePS）–聚丙烯睛（PolyacrylonitrileAN69SPANPAN）–聚乙基乙烯基甲醇（PolyethylvinylalcoholEVAL）–聚甲基丙烯酸甲脂（PolymethylmethacrylatePMMA）–聚碳酸脂（PolycarbonateGambrane）–聚酰胺（Polyamide）透析膜的分类纤维素膜↓再生纤维素膜改良纤维素膜↓↓铜仿膜(cuprophan)醋酸纤维素(CA)铜铵膜(cuprammonium)二醋酸纤维素三醋酸纤维素(CTA)血仿膜(hemophan)透析膜的分类聚丙烯睛AN69HospalPAN-DXAsahiSPANAkzo聚砜F6/F60FreseniusPolyphenMinntech聚酰胺PolyfluxGambro聚甲基丙烯酸甲脂BKTorayB1TorayB2Toray聚乙基乙烯基甲醇EvalCKurarayEvalDKuraray聚碳酸脂GambraneGambro→合成膜透析器分类•清除率：高通量和低通量•复用：可复用和不可复用–可复用透析器目前有三大类•金宝公司-R系列•美国百特CAHP130、210•美国明泰克公司透析器的分类•低通量透析器–低通量膜的UF系数20ml/h/mmHg，常用于普通透析治疗•高通量透析器–高通量膜的UF系数20ml/h/mmHg，常用于高效透析、血液滤过、血液透析滤过治疗以及CRRT高通量血液透析(HFHD)•定义：用高通量血液滤器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术•由于高分子聚合物膜具有很高的扩散性能和水力学通透性，因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液移至透析液中，高通量即指此而言，而并非指透析液的流量高通量血液透析•高通量透析器复用不超过10次是安全可行的•高通量血液透析是目前常规血液透析的发展方向，它的优点在于减少长期透析所致的各种并发症，提高患者的生存质量及存活率：–透析相关的淀粉样变性–肾性骨病–心血管并发症等高通量血液透析•反超滤•加大血流量•反渗水达标：电导度、内毒素、细菌学指标•透析液：不可自配、隔夜各种膜的性能特点•再生纤维素膜:纤维素表面有游离羟基团，可与血液成分反应，生物相容性差。对中等分子量尿毒素的透过性较差•改良纤维素膜：纤维素表面游离羟基团被第三级氨化合物覆盖，生物相容性较好•合成膜：有较高的转运系数和超滤系数，生物相容性好，但价格较贵各种膜的性能特点•再生纤维素膜（Regeneratedcellulose,RC）–膜强度大，可以做成很薄的膜–具有亲水性，湿润后膨胀，厚度将增加1倍以上，使水和溶质的透过性能降低–开孔率调整困难，对分子量大的溶质清除降低–膜表面有游离羟基可诱导活化补体，降低了生物相容性–可以改造(氨基取代膜表面的羟基)各种膜的性能特点•醋酸纤维素膜（Celluloseacetate,CA）–膜表面游离羟基被乙酰基置换•在膜的环状结构中存在的三个羟基中有二个被置换称为二醋酸纤维素膜（CDA）•三个羟基全部被置换称为三醋酸纤维素膜（CTA）•CTA无游离羟基，提高了生物相容性以及膜的机械强度，可以做到薄膜化。目前有700nm的大孔径膜，通透性高各种膜的性能特点•聚丙烯晴膜（Polyacrylonitril,PAN）–膜的内表面非常薄而致密，从内向外呈大的斜坡型多空质构，致密层非常薄–膜孔径为450nm的大孔径，对从小分子蛋白如β2—MG到低分子量蛋白质有广泛的溶质除去能力–由于膜带有强的阴电荷，具有高度的促凝血活性，对服用ACEI类药物的病人，由于缓激肽的蓄积，有导致低血压休克的危险性各种膜的性能特点•聚甲基丙烯酸甲脂膜（PMMA）–由不同立体结构的PMMA混合物溶解制造而成–根据混合制备条件的不同，可制造成广范围不同孔径的产品–有600nm大孔径制品，但由于对β2-MG和细胞因子的吸附作用，而不能使其滤过或透析。故可用于吸附法清除这类物质–对补体的活化作用轻微，具有较高的生物相容性各种膜的性能特点•聚乙基乙烯基甲醇膜(Ethylenevinylalcohol,EVAL)–是疏水性Ethylene与亲水性vinylalcohol的聚合体–膜孔径为250nm，与RC膜等相比，有较大的超滤率–由疏水性基与亲水性基随机配合的微结构，对血小板凝血系活化作用轻微，可用于有出血合并症的患者，减少抗凝剂的使用各种膜的性能特点•聚砜膜（polysulfone,PS）–膜表面有致密层，在其外层有多孔的海绵状非对称微结构–膜孔径300-500nm，开孔率容易调整，具有对β2MG及化学介质等低分子量范围物质清除的性能–本身的疏水性材料与亲水性材料Polyvinylpyrrolidone(PVP)配合，便成为具有良好的生物相容性–改变膜的孔径、开孔率、膜厚度以及与PVP的配合比，可以改变膜的性能，使其适用于制备多种透析、滤过器的材料各种膜的性能特点•聚酰胺膜(Polymide,PA)–膜内表面有致密层，在其外层有海绵状支持层，再外层有指状物构造层,是非对称性的三层结构–膜孔径500-550nm，可用于清除低分子量蛋白质–外层由于其亲水性，膜孔不容易被蛋白堵塞，其性能随时间劣化的倾向小。可持续长时间使用–中空纤维内容易形成血栓，抗凝剂需要量较大各种膜的性能特点•聚丙烯酸酯聚醚砜膜(Polyacrylatepolyethersulfone,PEPA)–由聚丙烯酸酯和聚醚砜聚合而制成–膜孔径300-550nm，具有良好的低分子量蛋白清除性能–用PVP进行亲水性处理，残血量可以得到改善–对内毒素有较强的吸附性。未经亲水性处理的PEPA膜，用于制造内毒素过滤器以除去滤液中的内毒素透析膜的性能参数•清除率•超滤系数•生物相容性•破膜率•抗凝性•预充量等等透析膜的性能参数•清除率：是评价透析膜质量的关键指标之一–是指透过血液透析器或血液滤过器膜的纯溶质–常用于作为评价透析器清除率的物质•尿素和肌酐：小分子（分子量＜300）物质•VitB12：中分子（分子量300～5000）物质•2微球蛋白：大分子（分子量＞5000透析膜的性能参数•清除率：低通量透析器尿素180～190ml/min肌酐160～172ml/minVitB1260～80ml/min几乎不清除2微球蛋白高通量透析器尿素185～192ml/min肌酐172～180ml/minVitB12118～135ml/min2微球蛋白透析后下降率为40%～60%透析膜的性能参数•超滤系数：也是评价透析膜质量的关键指标–表示透析膜对水的清除能力,其大小决定脱水量低通量透析器超滤率（UFR）4.2-8.0ml/mmHg/h高通量透析器超滤率（UFR）20-55ml/mmHg/h透析膜的性能参数•生物相容性：是判定透析膜优劣的主要指标–透析膜与血液反应可激活补体，补体活化后释放过敏毒素（C3a,C5a），导致平滑肌收缩，血管通透性增加，肥大细胞释放组胺产生过敏反应–由于透析膜生物不相容对透析患者的危害很严重，因此增加血/膜生物相容性是改善透析质量，减少透析并发症的重要措施–合成膜的生物相容性优于纤维素膜透析膜的性能参数•破膜率：–透析膜可耐受的压力为500mmHg(66.5kPa)–由于透析机的安全保护，透析中不可能超过这个压力–临床发生的破膜主要是由于复用透析器过程中压力控制不当或使用氢氧化钠和次氯酸钠对透析膜腐蚀过大，特别是纤维素膜透析膜的性能参数•抗凝性：–透析器与肝素或其它抗凝剂结合可减少透析中循环肝素的量，使透析器凝血的机会增加–这种透析器使用前一定要用肝素盐水预冲–有的透析器可适当减少肝素的用量或不用肝素，如聚乙基乙烯基甲醇（Eval）膜透析器透析器灭菌方法•环氧乙烷气（EOG）灭菌–是最传统的灭菌手段–毒性强，染污环境–消毒剂残留透析器，可引起首次综合征•高压蒸汽灭菌安全性高，但对原料耐高温的要求高•γ射线灭菌对高分子材料有变性和变形的可能性常见透析器比较型号超滤系数肌酐清除VB12清除面积材料消毒方式F54.0157681.0聚砜膜γF50301601001.0聚砜膜γF65.5164601.2聚砜膜γF60401721181.3聚砜膜γ常见透析器比较型号超滤系数肌酐清除VB12清除面积材料消毒方式CAHP13010.1165791.3改良醋酸膜ETOCAHP21016.41841062.1改良醋酸膜ETO百特公司生产，可复用，膜厚度在8-40um之间，具有较高的溶质清除率和水通透性，生物相容性好常见透析器比较型号超滤系数肌酐清除VB12清除面积消毒方式AM-BIO-6507.8166661.3γAM-BIO-100012.0180892.0γ旭化成医药常见透析器比较型号超滤系数肌酐清除VB12清除面积材料消毒方式FB110A9.1161771.1二醋酸γFB130A10.8168851.3二醋酸γ属于双醋酸纤维素膜，膜厚度15μm，电荷小，面积虽小但可高效清除毒素常见透析器比较型号超滤系数肌酐清除VB12清除面积消毒方式FB110U22.01791141.1γFB130U23.01821301.3γFB110F27.01821251.1γFB130F32.01871351.3γ属于三醋酸膜，属于高通量系列常见透析器比较型号超滤系数肌酐清除VB12清除面积材料消毒方式17R711791361.7聚砜膜高压蒸汽6LR13.2166931.4聚砜膜高压蒸汽二者均为可复用透析器透析器复用•透析器复用的优点：消除“首次使用综合征”改善透析器的生物相容性降低透析费用有利于环保透析器复用•透析器复用对患者的影响：微生物影响（细菌、内毒素）化学物质影响（消毒剂残留）透析器性能的影响（增加破膜的机会、改变清除率和超滤率）透析器复用•透析器复用要求：必须使用反渗水必须使用自动复用机（容积、破膜测定）复用后的透析器仅限本人使用要求患者填写复用知情同意书严格执行操作规程透析器复用步骤•使用后：1对不同病人的透析器和管路进行登记，做标记，不能混用，防止交叉感染2使用自动复用机进行复用3使用反渗水冲洗、透析器和配制消毒液，使用有氧化性的清洗消毒剂，（可以破坏细胞壁，杀死微生物）过氧乙酸、双氧水、次氯酸钠4将清洗剂冲掉5安全和性能检测—破膜检测—容量检测，80%以上6消毒透析器，注入消毒液7封口、记录8根据不同的消毒液放置不同的时间透析器复用步骤•下次使用前：1根据记录取出透析器2检查没有表面的破坏，干净3各个口没有漏液4消毒时间保证5检测透析器内消毒剂的有效含量6用无菌生理盐水将消毒剂从透析器内冲出7检测透析器内消毒剂的残存8一切合格后，给病人使用前景•高通量、高效、生物相容性好，仍将是今后透析膜发展的主要方向•随着高分子材料和纳米技术的不断发展，与人类血管内皮接近的透析膜在不久的将来肯定会出现谢谢