中国基本公共卫生服务均等化的路径选择

1中国基本公共卫生服务均等化的路径选择刘琼莲（中国人民大学，北京：100872）[e-mail],[e-mail],Mobile:[phone][摘要]新医改是针对中国大陆的基本医疗卫生供给不充足与分布不均衡而提出来的一项改革，是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”作为其改革的目标的。但是,需要注意的是,要在区分基本卫生服务的均等化与平均化这两个概念的基础上，探讨基本卫生均等化的价值标准与操作标准，并从调整医疗卫生服务政策、完善医疗卫生服务协调机制、改革财政与投资体制这三个方面来分析如何才能实现基本公共卫生服务均等化。[关键词]新医改方案基本医疗卫生服务均等化公立医院改革在发展的问题上，由于一个时期以来注重经济方面的发展而忽视了社会全面协调发展的问题，尤其是存在着在公共卫生医疗等公共服务领域严重投入不足的问题，结果出现了城乡之间、地区之间、不同群体之间的不平衡发展。我们不难看到，医药卫生事业发展与人民群众健康要求及经济社会协调发展要求不相适应的矛盾，不合理的城乡和区域医疗卫生资源配置、不健全的医疗保障、不规范的药品生产流通秩序、不足的政府投入、上涨过快的医药费用等问题日益凸显。但是，这些问题已引起了中国政府的足够重视，已经着手医药卫生体制的改革，设定了“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人享有基本医疗卫生服务”的总体目标。2009年1月21日，国务院审议并原则通过了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，随后征集意见并再次做出了修改，4月6日正式出台，这就是新医改方案。它是针对中国大陆的基本医疗卫生供给不充足与分布不均衡而提出来的一项改革。新医改方案明确提出2011年要达到基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民、基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻的阶段性工作目标。显然，新医改的重点是要落实医疗卫生事业的公益性质1，调动各利益相关方的积极性，维护人民健康权益，实现基本公共卫生服务均等化的目标。新医改涉及到各种社会群体，主要包括：医生，农民，城镇居民，夹缝群体2。因此，我们必须搞清楚：新医改中的利益相关方有哪些？1注：党的十七大报告指出，要努力使全体人民“病有所医”，并明确提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，为深化医药卫生体制改革指明了方向。意见的出台，是贯彻落实党的十七大精神的具体步骤。2注：夹缝群体将被纳入全民医保，主要包括关闭、破产企业和困难企业职工、大学生和非公有经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保。2困难在哪儿？需要什么样的协调机制来实现？出路何在？一、基本公共卫生服务均等化，而不是平均化基本公共卫生服务均等化作为新医改的目标，是要尽量使全体社会成员大致均等地享有物质与非物质医疗卫生方面的基本公共服务，是基本医疗卫生服务方面的“底线”均等。换言之，基本公共卫生服务均等化应考虑根据改革与发展来规划，根据财力与制度来操作，根据供给与需求来实施，结合国家、市场与社会来运作，加快政府职能的转变，明确政府责任，实现服务行政，从而普遍提高全体社会成员对基本医疗卫生服务的满意度，提高国民健康水平，促进社会和谐程度。基本公共卫生服务均等化是通过公共财政制度对医疗卫生资金配置进行再分配，在某种意义上说，它是在医疗卫生方面进行公共支付的补偿。所以，政府提出的这种制度安排潜在地存在着一种对个人的“公共支付”行为，这种支付行为既无法从经济的角度来认识，也无法用政治的和文化的角度来理解，这是在任一国家中普遍存在着的却又超出了现有一切科学理解的客观现象，有时候被抽象地表述为“公共性”。基本公共卫生服务均等化作为一种反映与体现公共性的制度安排，是基于公平的正义原则和现阶段经济发展水平而提出的，是为了缩小市场经济体制内因收入分配或因历史原因而造成的基本医疗卫生服务领域内的巨大差距，希望把这种差距控制在合理的范围之内，促进区域之间、城乡之间协调发展，使多元利益主体均衡受益，以确保全体社会成员享受经济发展的成果，实现全体社会成员在基本医疗卫生服务领域的大致均等，保障公民基本权利。在不同的发展阶段，基本公共卫生服务均等化所处的层次与要求不同，但它们具有相同的基本原则。具体来说，基本公共卫生服务均等化是政府为保证所有公众拥有最基本的健康生存权与发展权而作出的施政导向。基本医疗卫生服务的均等化不是基本医疗卫生服务的平均化，笔者认为可以从以下五个方面来理解：首先，基本医疗卫生服务供给的假设前提不同。基本公共卫生服务均等化强调要根据人的个体性和差异性来提供基本医疗卫生服务。均等化的假设前提是“人”，以人为出发点来提供相应的医疗卫生服务，需求方是作为独立的、具有个体性的人而存在的；平均化的假设前提是“物”，以物为出发点来提供基本公共服务，也就是说，需求方被当作抽象的整体即失去了个性特征的形式化的存在而对待。其次，基本医疗卫生服务供给机会的开放程度不同。基本公共卫生服务均等化强调全体社会成员均等地享受基本医疗卫生服务的机会，即机会具有充分的开3放性，不需要设定任何限制条件，也不需要对任何事、任何人进行排除。虽然人们的自然禀赋不同，占有资源也存在差异，但是每个人都有健康生存与发展的权利，而实现健康生存与发展的前提是拥有社会准入的同等机会，即每个人都有享受均等的基本医疗卫生服务机会，也就是指提供基本医疗卫生服务过程中的均等。只有实现过程的平等，才能更好地达到结果的均等。而基本医疗卫生服务平均化可能把公众享受某种医疗卫生服务的机会限制在一定范围内，容易导致单位化或者集团化。均等化强调过程导向，是有着明确方向的连续性过程，它必然会达成某种一连串的结果，与平均化的纯粹具体结果导向有着根本性的不同。第三，基本医疗卫生服务供给的结果不同。基本公共卫生服务均等化强调全体社会成员大致相等地享有基本医疗卫生服务的结果，大体相等不是搞平均主义，而是保证全体社会成员在健康生存与发展的医疗卫生服务领域（如基本医疗保险、疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等）的相对均等与“底线”均等。它超越了单纯的数量计算与进行单位衡量的思维模式，是衡量人的“共在形态”，是为了提高对人的关怀与健康生活质量的具有必然性的社会性行动。只有放置在作为公平的正义原则下，均等化才能得以延展。而平均化则意味着绝对相等，通常用数量来体现。第四，基本医疗卫生服务供给的路径不同。基本公共卫生服务均等化强调充分尊重全体社会成员的自由选择权和需求偏好的表达权，实现政府寻求与市场、社会的优化合作路径。也就是说，全体社会成员能在充分表达各自的基本医疗卫生需求偏好的基础上大致均等地享受现阶段的基本公共服务。提供方与需求方是基本公共卫生服务均等化这一个过程的两个方面，因此，它的实现既要考虑政府的供给能力和服务能力，更要考虑社会成员的需求和满意度。全体社会成员都是合作者，他们出于对自我价值的认识和理解，在显示需求偏好的基础上决定合作方向。同时，这种均等化既要权衡基本医疗卫生服务量的提供标准，又要权衡基本医疗卫生服务质的体现标准，以达致与目标相应的政策导向效果。而平均化则是在政府垄断基本医疗卫生服务供给的前提下，政府单方面来考虑它的供给能力，强调基本医疗卫生服务的量的提供标准，忽视需求方的偏好，也不考虑基本医疗卫生服务质的体现标准。第五，基本医疗卫生服务供给强调的立足点不同。各地社会成员享有的基本医疗保险、疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本医疗卫生服务，主要由各地方政府来提供与实施，这要求地方政府应有相应的财政能力。基本公共卫生服务均等化强调基本医疗卫生消费均等化和地方政府财政能力的均等化，基本医疗卫生消费均等化是基本公共卫生服务均等化的直接目的，而财政能力均等化则意味着根据制度、管理、财力、单位成本等因素所形成的合力来划定事权与财权；4在进行制度化设计时，中央政府要通过转移性支付、调整公共支出比例，优化政府职能结构等方式方法来实现各地方政府财政能力的均等化，而不是财力的平均化。基本医疗卫生服务平均化看重地方政府财力的平均化，这只能给各地区以表象的平等，实际上会导致基本医疗卫生服务最严重的不平等，从而导致医疗卫生消费领域更大的不均衡。因此，基本公共卫生服务均等化是以人为出发点，强调在过程导向、结果目标与合作路径的基础上，政府通过公共财政制度来缩小各地方政府提供基本医疗卫生服务水平的差距，提高地方政府根据公众需求显示来提供大致均等的基本医疗卫生服务的能力，实现全体社会成员基本拥有生存和发展的同等机会，提高健康状况，促进社会的公平、正义和协调、稳定。就中国现阶段实施的基本公共卫生服务均等化面临的体制性问题而言，需要进一步明确各级政府的基本医疗卫生服务责任以及支持这些责任划分的事权和财权范围。从基本医疗卫生服务的供给方来看，基本公共卫生服务均等化是财政能力的均等化，其中，公共财政根据各地提供基本医疗卫生服务的能力在各地区间分配转移支付的比例是重要准入条件。而从基本医疗卫生服务的需求方来看，全体社会成员的满意度和生活质量则是反映基本公共卫生服务均等化的重要指标。基本公共卫生服务均等化这种制度安排不是权宜之计，而是应该通过建立与完善医疗卫生服务行政的主观结构系统（权力、法律、政策、管理方法）、客观结构系统（体制、组织、机构与人事资源）与价值结构系统1（意志、义务、责任与行政人格等要素）来为贫困人口和低收入群体提供基础保障，消除绝对贫困，并缩小社会成员基本医疗卫生消费领域内的差距，解决收入分配造成的不公正，真正实现以人为本，促进社会的和谐。图示如下（见图2）：1注：行政体系的价值结构系统是行政主体与行政客体之间价值关系的稳定形式。参见张康之“行政体系的价值结构系统”，《中国行政管理》，1999（10）。依此类推，我们知道基本公共卫生服务均等化意味着需要对原有的公共利益提供方与需求方之间的价值结构系统进行调整。基本公共卫生服务均等化（均等化在不同阶段有不同的目标）供给方的财政能力（财力、单位成本、制度和管理因素等）需求方的满意度（机会、过程、产品选择权、需求偏好等）5图2：基本公共卫生服务均等化与供需双方的关系基于以上分析，本研究把我国现阶段的基本公共卫生服务均等化界定为：基本医疗保险、疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本性医疗卫生保障服务的提供必须具有充分的开放性；全体社会成员对这些基本医疗卫生服务的享受不会因为地域之差、城乡之别或者其他方面的原因而被排除在外；同时，他们享有自由地表达各自需求偏好的权利，且具有根据各自的偏好来选择这些基本医疗卫生服务的权利。二、基本公共卫生服务均等化的标准新医改必会引起各利益主体的博弈，多元主体之间矛盾交织，山重水复，困难多多。面对这些难题，政府必须树立能确定基本公共卫生服务均等化方向的价值标准，树立能促进基本公共卫生服务均等化的可操作标准。1、价值标准基本医疗卫生服务的价值主要源自于它的资源性特点和使用价值，也就是能够满足基本医疗卫生服务客体对于医疗卫生服务在意愿和诉求上的需要与要求。基本医疗卫生使用价值性是价值性的体现，是指所能解决具体的医疗卫生服务问题、达成具体的医疗卫生服务标的、满足具体的医疗卫生服务需求。正因为如此，基本医疗卫生服务除了具有责任性、成本效益性、可选择性、义务性、贡献性特征之外，还具有基本权益性、公共负担性和政府负责性、无偿性、公益性、公平性和普惠性的特征。基本医疗卫生服务的以上这些特征可以审定和验证政府提供的医疗卫生服务是否切实到位，也是实施基本公共服务、特别是基本医疗卫生服务的核心检测指标，因而也就注定了基本公共卫生服务均等化的价值标准趋势。即基本公共卫生服务均等化要把以人为本、维护人的健康权益作为其价值理念；把公平正义、和谐发展作为其价值核心；要把人人享有基本医疗卫生服务作为其价值出发点和落脚点。因此，基本公共卫生服务均等化的实现需要进行制度创新，其得以实现的前提是制度正义，它需要在制度公正和制度和谐的基础上进行，而且最终也只有通过外在的制度才能内化为社会成员的思想道德与价值观念，提高医疗卫生供