1月业务学习术后快速康复

术后快速康复夏俊2016.1快速康复外科:是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症,加速患者术后康复,缩短住院时间,降低住院总费用的一组综合措施。定义术前1D早、中、晚餐均正常进食,22:00再进流食500ML,术晨6:00饮糖盐水300ML。术前准备术前1D早、中、晚餐均正常进食,22:00再进流食500ML,术晨6:00饮糖盐水300ML。术前准备改进麻醉方法、保温、控制补液量、应用激素等。即：采用全麻加硬膜外麻醉、麻醉诱导前常规应用地塞米松10MG，镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼等；术中补液量1500ML，其中胶体液500ML、平衡盐溶液1000ML；注意机体保温、输液加温等措施，使患者术中体温保持在36℃左右。术中措施1、加强健康教育，充分发挥快速康复外科的优势。向患者介绍快速康复外科的相关理念、术后早期经口进食、早期下床活动、康复各阶段的可能时间等，以取得配合。指导进行功能锻炼。2、注重心理护理。准确掌握其心理特点，给予针对性心理护理。鼓励患者更新观念、克服心理障碍、坦然面对手术，缓解对手术的恐惧与焦虑，解除心理因素引起的机体应激反应。术前护理一、做好基础护理与生活护理、加强健康教育（1）活动。手术当天协助患者在床上坐起1~2次，活动四肢尤其是下肢,术后第1D增加床上活动量，胸管拔除后扶助患者下床活动1~2次。第2D开始逐渐增加下床活动次数。但需注意活动要适度，避免疲劳、避免剧烈活动、用力排便、蹲位排便，严防跌倒等，预防体位性低血压、心肌梗塞、肺栓塞等。术后护理（2）保温术后注意保温,静脉补液和鼻饲液均使用输液加温器加温。注意观察，避免烫伤。（3）营养支持。术后当日遵医嘱鼻饲糖盐水500ML,第1D鼻饲糖盐水和能全力各500ML,第2D开始根据患者耐受情况逐渐增加能全力用量,增加鼻饲量的同时减少静脉补液量。术后每日控制静脉补液量在1000ML~2000ML,术后第5D经口进流质饮食,第7D改半流质饮食。及时调整鼻饲液及进食的种类与数量，做好鼻饲宣教与饮食指导。二、加强护患交流、重视患者的主观感受细心观察、耐心询问、认真倾听患者主诉，做好耐心细致的解释与安慰工作。缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应。并注重患者的主观感受，及时掌握、了解患者活动与饮食恢复过程中的心理与机体的反应、及时给医生提供有价值的信息。康复外科理念是以患者为中心的具体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节来实现。围手术期护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。术后应激反应、疼痛、肠麻痹等是影响患者手术后康复的主要因素。而外科康复理念就是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以减少上述因素的发生，促进手术后康复。传统外科遵循术前禁食原则，而隔夜禁食后手术对机体是一个很大的消耗和很强的应激,极大地扰乱了机体内稳定。我们采用术前1D不禁食,术前2H饮糖盐水300~500ML,提高了患者对手术的耐受能力。单纯全身麻醉延长术后肠麻痹时间，常规使用吗啡等阿片类药物,止痛的同时抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延长术后肠麻痹时间。依照外科康复理念选择硬膜外麻醉加全麻,不仅达到了理想的麻醉效果，同时，硬膜外麻醉可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应；术中和术后对患者的保温措施避免或减少了低温导致在复温过程中产生的应激反应，糖皮质激素的应用可以减少恶心呕吐和疼痛、减轻炎性反应；围手术期使用Β受体阻滞药,可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症。疼痛是术后应激反应的一个重要因素。本组采取保留硬外导管神经阻滞48H,不但可以达到很好的止痛效果,有效减少应激反应，还可以在充分止痛的基础上促进早期下床活动，另外，早期肠内营养支持的应用、静脉补液量的减少和各种引流管早期拔除为术后早期活动创造了有利条件。胸部疾病围术期的护理外科手术是胸部疾病的主要诊治方法之一，其技术日新月异，在气管外科、肺癌扩大手术指征、食管癌的多学科治疗、巨大纵膈肿瘤手术等方面处于较高水平。这些和充份的术前准备、精细的手术操作、优良的专科护理、严格的术后管理息息相关。胸部手术一般护理手术前的积极准备，使病员的全身情况得到最大程度的改善。以能耐受手术和麻醉的负担，减少并发症的发生。以获得良好的手术治疗效果。术前准备（一）1、指导病员完成术前配合工作指导各类检查前的准备了解检查的目的、方法、注意事项术前准备（二）2、呼吸道的准备目标：尽可能的消除各种危险因素的影响，提高肺功能的储备，调整呼吸道的最佳状态以适应手术的需要。呼吸道准备术前戒烟呼吸功能锻炼：深呼吸练习登楼梯呼吸训练器COPD患者：雾化吸入和咳嗽训练痰多——抗生素。哮喘病人：扩支气管药术前准备（三）3、心血管系统的准备（1）重度高血压（舒张压≥110mmHg）者心血管并发症危险性增加，术前应药物控制。（2）老年患者并高合并高血压、糖尿病应进行平板运动试验、心肌同位素灌注扫描、冠脉造影以了解心肌缺血情况。术前准备（四）4、纠正营养不良重症、长期进食困难食道患者、营养状况差、代谢紊乱者、贫血鼓励进高蛋白、高热量的饮食给予静脉营养纠正贫血和低蛋白血症保证水和电解质平衡。术前准备（五）5、糖尿病患者：控制血糖指导饮食监测血糖6、心理护理加强沟通，了解病情及心理状况。消除焦虑和紧张，增强信心。术后护理监护生命体征与重要脏器功能观察原发病与并存病治疗效果各种引流管与导管的护理观察并发症防治的护理疼痛护理生活照料，促进机体功能恢复心理护理肺叶切除术后护理肺叶切除术后,必须促使余肺早期扩张，如肺扩张不全,将会产生一系列并发症.肺部感染胸腔积液脓胸肺泡支气管瘘1、按胸外科手术后监测护理2、供氧术后供氧，保持湿化，避免呼吸道干燥引起排痰不畅，分泌物潴留，导致肺不张，高龄、心肺功能不全者可间隙用氧数日。3、加强呼吸道护理保持呼吸道通畅，促使余肺早期扩张。（措施按胸外科手术后监测护理）4、倾听呼吸音、X光片——了解余肺扩张情况肺扩张不全：加强雾化、拍背、鼓励咳痰必要时TBB吸痰水封瓶低负压吸引简易呼吸训练器、吹气球5、水封瓶及胸管护理观察水封瓶液面波动、漏气程度、单位时间胸腔引流量、色泽及温度。如胸腔负压大，反应余肺扩张不全，应加强呼吸道处理。拔管指征：水封瓶波动小胸液量少、颜色淡呼吸音好无皮下气肿X片示余肺扩张好如果肺有粗面，应先夹管，半天或一天无气急、呼吸音好，方可拔管。6、早期活动鼓励病人早期活动，拔除胸管，即可下床活动。全肺切除术后护理全肺切除，由于肺功能丧失，对呼吸，循环的影响较大，手术后使病人呈安静状态，减少躁动不安，以最大限度减少氧耗，安全渡过术后早期肺功能不全的状态.1、按胸外科手术后监测护理2、充分供氧术后一般持续吸氧2—3天间隙吸氧3—7天3、听诊健侧呼吸音避免剧烈咳嗽，有分泌物阻塞呼吸道者，可取术侧卧位，做健侧拍背，轻轻咳出痰液也可给予雾化，化痰药物的应用，痰液稀释后咳出。4、输液护理观察出血，失液情况如出汗、呕吐、小便、胸腔引流等，纠正水和电解质平衡。补液总量不宜过多单位时间内不宜输入过快以免发生肺水肿，保持30滴/分左右，输入液体以葡萄糖为主，限制盐份输入。5、水封瓶及胸管护理（一）调节水封瓶液面波动过桥皮条上夹调节夹，控制胸压在－6~－10厘米水柱，防止纵隔摆动。5、水封瓶及胸管护理（二）严密观察胸腔引流液的质和量。全肺病人拔除胸管后，胸腔内仍可留有少量的积液，可稳定纵膈。以后胸腔纤维素吸收机化，胸膜增厚，纵膈移位，横膈抬高而缩小残腔。积液量多，病人发热38度以上，有胸闷、气急、刺激性咳嗽，甚至纵膈气管向健侧移位，应及时和医生联系。6、体位术后第一天即术侧45度卧位一周，防止纵膈摆动，保持纵膈解剖位使胸腔积液在患侧，减少纵膈刺激所引起的咳嗽、气急。7、休息与活动术后卧床10左右，限制床上早期活动。手术后一周纵膈可固定，此时可不强求体位，但仍需卧床2—3天，以后逐渐增加床上活动量，十天后可下床活动。8、保持大便通畅纵隔肿瘤切除术护理纵膈内有许多器官，胚胎发育过程中发生异常，后天性囊肿或肿瘤形成，即为纵膈肿瘤。纵隔肿瘤前纵隔：胸腺瘤、畸胎类肿瘤胸骨后甲状腺瘤等中纵隔：霍金瘤、淋巴肉瘤、心包囊肿、支气管囊肿等后纵隔：神经源性肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤以良性多见,早期无自觉症状,随着肿瘤不断增大,压迫纵隔和胸腔内脏器,侵犯临近的重要脏器,影响正常的呼吸循环功能,因此术前术后的观察护理尤为重要.术前护理(一)1、按胸外科手术前常规护理术前护理(二)2、严密观察有无压迫症状压迫上腔静脉,引起上腔静脉阻塞综合征.压迫食道，进食梗阻、吞咽困难压迫气管,引起呼吸困难、气急神经源性肿瘤经椎间孔压迫脊椎引起截瘫术后护理1、按胸外科手术后护理2、神经源性肿瘤手术后，应观察病人肢体感觉,活动情况,发现异常及时与医生联系胸内甲状腺瘤切除术后护理1、按胸外科手术后护理2、保持负压吸引的引流通畅胸内甲状腺瘤切除术后护理3、观察颈部伤口有无出血4、严密观察呼吸情况如频率、幅度、喘鸣音。5、气管切开准备，床旁备有气管切开物品。胸腺瘤伴重症肌无力手术前后护理胸腺瘤患者中约有10%--30%合并重症肌无力,而重症肌无力患者中约80%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生.重症肌无力是累及神经—肌接头处的自身免疫性疾病，可分为眼肌型和全身型肌无力表现。眼肌型肌无力表现为上眼睑下垂,斜视和复视。全身型肌无力表现为咀嚼无力、吞咽困难、四肢乏力(手握力差、行走困难)甚至呼吸肌乏力而导致呼吸困难.术前护理1、观察肌无力表现及有无危象发生的病史.2、术前使用胆碱能药物和口服激素控制症状,以减少术后并发症的发生,定时服药,观察药物并发症3、咳嗽能力差者,帮助其咳嗽,排痰.4、吞咽困难者,给予静脉补液.5、床边备气管切开物品及呼吸机术后护理（一）1、按胸外科手术后监测护理2、密切观察肌无力情况:眼睑下垂程度、手握力、吞咽情况、呼吸的频率、幅度及危象(呼吸困难)的发生3、加强呼吸道管理术后护理（二）4、根据病情随时调整胆碱能药物的用量并观察用药反应。5、避免使用一切加重神经肌肉传递障碍的药物如安定、利眠宁、吗啡、奎宁、利多卡因、链霉素、新霉素、卡那霉素等.6、有反流者给予插胃管鼻饲。食道手术护理患者术前均有不同程度的营养障碍，必须给予纠正。术后加强观察来提高手术的安全性，减少术后并发症及死亡率，使患者顺利康复。术前护理(一)1、按胸外科手术前护理2、加强口腔护理，督促早晚刷牙。梗阻甚者有反流者，给予口泰漱口液漱口。口腔不清洁，可直接影响愈合。术前护理(二)3、消化道准备：(1)术前灭滴灵0.2Tidpo,1%SM液Tidpo,作局部消炎。(2)术前一天进流质。结肠代食道术前三天进少渣饮食，术前一天进流质。(3)术晨插胃管。(4)术前晚清洁灌肠，做结肠代食道需作结肠准备。术前护理(三)结肠准备：手术前一天1PM\2PM\3PM\6PM\9PM,各服灭滴灵200mg,卡那霉素0.5g。4PM给10%甘露醇1000ml,半小时内服完。晚上作清洁灌肠一次。术后护理(一)1、按胸外科手术后监测护理2、加强呼吸道护理食道手术时间长，组织创伤大，麻醉剂的刺激，术中肺脏的挤压，术后呼吸运动受限导致术后气管分泌物的潴留，可引起肺部各种并发症，因此术后要加强呼吸道护理。3、做好胃肠减压护理术后护理(二)4、做好口腔护理，有助于减少颈部吻合口瘘的发生。5、观察腹部体征，了解肠蠕动恢复情况并做好交班。（1）观察有无腹胀、腹痛等症状。（2）帮助更换体位，促使肠蠕动恢复。术后护理(三)6、注意切口愈合情况(1)观察腹部切口有无感染，由于长期营养不良，愈和能力差，应特别注意在咳嗽时腹压增高而使腹部伤口裂开。(2)观察颈部伤口有无红肿、渗液。术后护理(四)7、饮食护理(1)一般禁食5--7天，禁食期间给予静脉补液、胃肠道外营养、输血、静脉滴注白蛋白补充营养。(2)待肠蠕动恢复，根据术中吻合口张力，血供好坏决定进食时间。首先给予少量饮水1-2天;流质饮食2-3天;逐渐给予半流质,手术后15天可进软食。术后