梅毒的诊断与治疗

梅毒的诊断与治疗梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（treponemapallidum）引起的主要通过性接触或血液传播，侵犯多系统多脏器的全身性慢性传染病。定义梅毒的病原体为梅毒螺旋体，也称苍白螺旋体（treponemapallidum，TP）。1.梅毒螺旋体是小而纤细，末端尖的螺旋状微生物，长4~14um，宽0.13~0.25um，有6~10个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，以旋转、蛇行、伸缩三种方式缓慢而有规律的运动。2.梅毒螺旋体属厌氧微生物，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂均可短期内将其杀死。3.耐寒力强。病因梅毒螺旋体暗视野梅毒螺旋体荧光法检查梅毒螺旋体患者是梅毒唯一传染源。1.性接触传染2.胎传3.血源传染4.其他非性接触传染、间接接触传染传染途径梅毒根据传染途径的不同分为获得性梅毒和胎传梅毒。根据病程长短分为早期梅毒和晚期梅毒。梅毒分期梅毒分期获得性梅毒（后天）早期梅毒（病程＜2年）晚期梅毒（病程＞2年）一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒胎传性梅毒（先天）早期先天梅毒（＜2岁）晚期先天梅毒（＞2岁）皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒早期潜伏梅毒一.获得性梅毒（后天梅毒）（一）一期梅毒主要症状为硬下疳。1.潜伏期：9～90日，平均3周。2.好发部位：90%发生在外生殖器，男性多见于阴茎、冠状沟、龟头；女性好发于大小阴唇、子宫颈；生殖器以外的有肛门、直肠、唇、舌、面部、乳房、手指等处。临床表现3.典型硬下疳为一圆形或椭圆形直径1~2cm的无痛性溃疡，边界清楚、周边隆起、基底平坦肉红色、表面有少量浆液分泌物，内含大量梅毒螺旋体，触之有软骨样感觉。4.常为单发。5.约3~8周硬下疳可不治自愈，遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。临床表现6.硬下疳出现后1~2周，腹股沟淋巴结肿大，常为数个、大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无疼痛。穿刺淋巴结有大量梅毒螺旋体。7.硬下疳发生后1~2周梅毒血清试验开始转阳，7~8周全部阳性。临床表现硬下疳硬下疳硬下疳下唇部硬下疳硬下疳（二）二期梅毒（secondarysyphilis）一期梅毒未治疗，螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症，引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏、心血管及神经损害，称二期梅毒。常发生于下疳消退后6~8周。临床表现1.二期梅毒的皮肤损害皮疹的共同特征：①皮疹泛发对称。②多呈铜红色，好发于掌跖。③皮损和分泌物中有大量的螺旋体，传染性强。④主观症状轻，客观症状重。⑤梅毒血清反应阳性。临床表现（1）斑疹性梅毒疹（macularsyphilid）（梅毒性玫瑰疹）为最早出现的二期梅毒疹，圆形或椭圆形，直径1~2cm，玫瑰色或褐红色，压之褪色，互不融合。皮疹数目多，分布对称，好发于躯干及四肢近端。（2）丘疹性梅毒疹（papularsyphilid）直径约2~5mm或略大，为肉红色或铜红色、略高出皮面坚实的丘疹，表面光滑或被覆有粘连性鳞屑。皮疹好发于颜面、躯干、四肢屈侧，尤其是掌跖部位，暗铜红色深在的浸润斑具有特征性。临床表现（3）脓疱性梅毒疹（pustularsyphilid）罕见，多见于身体衰弱者。脓疱基底潮红浸润，表面有浅表或深在溃疡，愈后留瘢痕。临床表现二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹面部二期梅毒疹二期梅毒疹二期梅毒疹2.二期梅毒的粘膜损害粘膜斑和扁平湿疣扁平湿疣：好发于肛周、生殖器、腋窝、腹股沟等部位。初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成扁平或分叶状的疣状损害，直径1~3cm，基底宽而无蒂、呈暗红色炎性浸润，表面糜烂，渗液，内含大量螺旋体，传染性强。临床表现扁平湿疣女阴扁平湿疣肛门骶尾部扁平湿疣二期梅毒梅毒性秃发（syphiliticalopecia）和甲损害可发生梅毒性斑秃和弥漫性秃发。可发生甲沟炎、甲床炎。临床表现梅毒性脱发临床表现3.骨关节损害：骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。4.眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄糖炎。5.神经损害：无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。6.多发性硬化性淋巴结炎：50%～80%。7.内脏梅毒：肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变。（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiaryorlatesyphilis）早期梅毒为经治疗或治疗不充分，经过一定潜伏期，一般为2~4年，最长可达20年，有1∕3患者发生三期梅毒。除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外，还可侵犯内脏，特别是心血管及中枢神经系统等重要器官，危及生命。临床表现三期梅毒的共同点：①损害数目少，破坏性大，分布不对称，愈后留有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容。②客观症状严重而自觉症状很轻。③损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无传染性。④梅毒血清阳性率低。临床表现1.三期梅毒皮肤损害（1）结节性梅毒疹（nodularsyphilid）感染后3～4年，好发于头部、肩胛部及四肢伸侧，直径约为0.3~1.0cm，簇集、坚硬的铜红色小结节。无自觉症状，有的表面被覆粘连性鳞屑或痂皮，有的顶端坏死、软化形成糜烂或溃疡。愈后留下浅表萎缩性瘢痕和色素沉着或减色斑。临床表现（2）树胶肿（gumma）称梅毒性树胶肿，是三期梅毒的标志，感染后3～5年出现。初起为皮下深在结节，表面呈暗红色的浸润斑块，中央软化、破溃呈穿凿性，溃疡为肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底暗红，有粘稠树胶状脓汁流出，故名树胶肿，直径2~10cm。损害迁延数月、数年，愈后留下萎缩性瘢痕，以小腿多见，常单发，无明显自觉症状。临床表现（3）梅毒性纤维瘤，为无痛性，生长缓慢的皮下纤维结节。此型少见，表现为豌豆至胡桃大小，圆形、椭圆形硬结节，对称分布于肘、膝、髋关节附近，表面皮色正常，无明显自觉症状。临床表现树胶肿树胶肿2.晚期粘膜损害口腔硬腭、鼻中隔及舌树胶肿。临床表现三期梅毒鼻骨树胶肿破坏形成鞍鼻3.晚期骨梅毒（latebonesyphilis）最常见的是长骨的骨膜炎，骨树胶肿、常见颅骨，形成死骨及皮肤溃疡。4.晚期心血管梅毒（latecardiovascularsyphilis）发生在感染后10~20年，甚至30年。临床上有主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿五种类型。临床表现梅毒性主动脉瘤梅毒性主动脉瘤梅毒性主动脉瘤5.晚期神经梅毒（lateneurosyphilis）在感染后3~25年发病。主要有脑膜血管型梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等严重神经梅毒，致使患者出现电击样疼痛，深部感觉障碍，膝、跟腱反射消失，记忆障碍，情绪失常，癫痫，震颤，共济失调，麻痹性痴呆，阿—罗瞳孔等症状。临床表现二.先天梅毒（胎传梅毒）梅毒可由患病孕妇经胎盘传给胎儿，通常约在怀孕4个月经胎盘传染，胎儿可发生死亡、流产或分娩出先天梅毒儿。根据胎儿发病时间不同，先天梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，其经过与后天梅毒相似，特点是不发生硬下疳。临床表现（一）早期先天梅毒2岁以内发病者为早期先天梅毒，婴儿通常早产，有营养障碍、消瘦、烦躁等症状，皮肤干皱脱水呈老人貌，哭声低弱嘶哑，严重者出现贫血及发热。临床表现1.皮肤损害皮损多在出生后3周～3月出现，但部分出生时即有，与后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及脓疱等。斑疹多见于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深红色浸润性斑，皮肤弹性降低，常形成放射状皲裂，愈后遗留放射状瘢痕具有特征性。还可见到大疱型梅毒性天疱疮，环状梅毒疹和肛门周围皱褶部位的扁平湿疣。间擦部位如外阴及肛周常发生扁平湿疣。临床表现新生婴儿（生后2小时）全身梅毒疹早期先天梅毒口周放射纹口周放射纹2.梅毒性鼻炎(syphiliticrhinitis)多在出生后1~2月内发生，为先天梅毒特殊症状。初期为鼻粘膜卡他症状，病情加剧鼻粘膜出现溃疡，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困难，溃疡加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍状，严重可导致口、鼻周围永久性皲裂。临床表现3.早期先天骨梅毒骨软骨炎：常发生在出生后6个月以内，严重者骨骺端肿胀、压痛、出现梅毒性假瘫。骨膜炎：发生在四肢长骨、骨膜增厚，皮肤相应处可触及梭形或带状硬肿块。梅毒性指炎：为一个或数个手指之中节肿胀呈梭形，有时伴有溃疡。临床表现4.早期先天内脏梅毒常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、贫血、血小板减少等症状。5.早期先天神经梅毒在出生后3~6月出现明显的临床症状，以脑膜炎多见，1/3患者可有不同程度的脑水肿，症状与二期获得性梅毒相似。临床表现（二）晚期先天梅毒多在2岁以后发病，到13~14岁才有多种症状相继出现，晚发症状可于20岁左右出现，损害大致与晚期后天梅毒相似，绝大部分为无症状感染。其中以角膜炎、骨和神经系统损害最为常见，心血管梅毒罕见。临床上早期活动性梅毒损害及活动损害遗留永久性标记，具有特征性。临床表现1.皮肤粘膜梅毒发病率低，其症状与后天梅毒相似，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔粘膜，破溃后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。2.骨梅毒多见骨膜炎，常累及胫骨，引起胫骨前面肥厚隆起呈弓形称为刀鞘胫，其次为长骨或颅骨可发生树胶肿。临床表现晚期先天梅毒3.眼梅毒约90%为间质性角膜炎发病年龄5~25岁，初起有明显的角膜周围炎，继之出现特征性、弥漫性角膜浑浊，反复发作导致永久性部分全部角膜浑浊，引起失明。临床表现4.神经梅毒1/3~1/2患者发生无症状神经梅毒，常常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤以听神经、视神经损害多见。早期常有智力发育不全，晚期先天梅毒可出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨、神经性耳聋、视神经萎缩。临床表现5.标志性损害①哈钦森牙②实质性角膜炎③神经性耳聋临床表现哈钦森牙实质性角膜炎三.潜伏梅毒（latentsyphilis）凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清阳性外，无任何阳性体征称为潜伏梅毒。1.感染时间在2年以内者称为早期潜伏梅毒。2.感染在2年以上者称为晚期潜伏梅毒。3.感染时间不确切称为病期不明确的潜伏梅毒。临床表现梅毒的基本病变有：1.血管内膜炎，血管内皮细胞肿胀、增生。2.血管周围炎，有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。3.晚期梅毒除血管内膜和血管周围炎的组织病理学特征外，还有上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润，有时可见坏死组织。组织病理（一）梅毒螺旋体检查（皮损组织液）暗视野显微镜检查、免疫荧光染色、涂片染色（二）梅毒血清学试验（血清）1.非梅毒螺旋体抗原血清实验2.梅毒螺旋体抗原血清试验（三）脑脊液检查（脑脊液）实验室检查1.非梅毒螺旋体抗原血清实验用心磷脂作抗原，测定血清中抗心磷脂抗体，亦称反应素。本试验敏感性高而特异性较低，且易发生生物学假阳性。性病研究实验室试验（VDRL）血清不加热的反应素试验（USR）快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）抗心磷脂抗体特点一期梅毒的早期呈阴性，到后期呈阳性（感染后3-4周）二期呈阳性三期梅毒部分阳性可转阴用于疗效判断其他感染性疾病及免疫性疾病中也有低滴度的抗心磷脂抗体存在2.梅毒螺旋体抗原血清试验用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来作抗原测定抗螺旋体抗体。这种试验敏感性和特异性均高，一般用作证实试验。梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FIA-ABS）。实验室检查抗梅毒螺旋体抗体特点比心磷脂抗体出现早（2-3周）最初为IgM抗体，其后为IgG经足量治疗，IgG仍持续存在，甚至终身IgG不能用于观察疗效、复发及再感染（三）脑脊液检查用于诊断神经梅毒，包括细胞计数蛋白定量、VDRL、PCR检测和胶体金试验。脑脊液细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，只有脑脊液VDRL试验才是神经梅毒的可靠诊断依据。当有活动的神经梅毒存在时，脑脊液白细胞计数增高（WBC5个/mm2），因此，脑脊液白细胞计数也常是判断疗效的敏感指标。实验室检查实验室检查试验结果意义RPR(USR)+TPPA(TPHA)+确诊梅毒RPR(USR)+TPPA(TPHA)-生物学假阳性RPR(USR)-TPP