黄三雄外科感染

外科感染surgicalinfection湖州师范学院附属第一医院普外科黄三雄副主任医师Tel：13757244900概念及特点分类转归临床表现诊断预防治疗疖、痈急性蜂窝织炎丹毒急性淋巴管炎手部感染破伤风气性坏疽教学要求总论个论认识方法全身局部共性个性外科感染的概念感染一切病原微生物和寄生虫感染人体后产生的疾病外科感染需要外科治疗的感染或与外科操作相关的感染Wound,Tumor,OthersSurgicalinfectionSurgicalinfectionWound,Tumor,Others30%70%外科感染特点混合感染明显局部症状和体征器质性化脓、坏死常需手术按病变性质按病程按发生条件外科感染分类非特异性特异性按病变性质外科感染分类按病变性质分类非特异性感染：又称一般感染，占大多数如：疖、痈、阑尾炎等特异性感染：特殊感染只能由特定病菌引起如：破伤风、结核、炭疽按病变性质按病程按发生条件外科感染分类非特异性特异性急性亚急性慢性按病程按病程分类慢性感染外科感染分类亚急性感染2月急性感染3周按病变性质按病程按发生条件外科感染分类非特异性特异性急性亚急性慢性外源性内源性院内感染二重感染条件性按发生条件按发生条件分类外源性感染来自体外内源性感染来自体内院内感染医院内条件性感染抵抗力低二重感染菌群交替外科感染的分类48h超级病菌(MRSA)致病因素与防御机制病原体数量粘附因子病菌毒素病菌的致病因素天然免疫获得性免疫人体抗感染能力105（二）人体的防御能力1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管或管腔阻塞；局部组织缺血；异物及坏死组织残留；2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良爱滋病病人外科感染（病原菌）★金球菌致病力强、脓液粘稠、黄色无臭产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶易耐药局限化、转移性脓肿可引起疖、痈、急性骨髓炎等外科感染（病原菌）光镜下的金葡菌电镜下的金葡菌外科感染（病原菌）★链球菌脓液稀薄、淡红、量多产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等感染易扩散可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎外科感染（病原菌）革兰氏染色下的链球菌外科感染（病原菌）★其他病原菌大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌厌氧拟杆菌外科感染（病原菌）大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠道菌中的1%。是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的革兰氏阴性短杆菌。外科感染的转归好转痊愈局部化脓炎症扩展转为慢性外科感染的临床表现局部红肿热痛功能障碍波动感硬结系统症状临床表现共性全身白细胞升高发热乏力食欲减退休克多器官功能衰竭外科感染的临床表现特殊表现个性结核冷脓肿破伤风肌痉挛气性坏疽捻发音炭疽黑脓疱外科感染的诊断1、临床表现局部加全身症状2、实验室检查白细胞计数和分类等病原体鉴定培养+药敏3、影像学检查超声、X线等外科感染的预防注意清洁卫生及时正确处理伤口及时使用特异免疫使用抗菌药物预防严防院内感染外科感染治疗局部治疗保护感染部位理疗及外用药物手术治疗七、外科感染治疗1.休息及患部制动2.外部用药:改善循环、感染灶局限化，促进肉芽生长;鱼石脂软膏、50%硫酸镁等。3.物理疗法：改善循环,促进炎症吸收,感染病灶局限化；方法：热敷、微波、超短波4.手术治疗：脓肿切开,感染病灶切除,人工引流（一）局部治疗:1.抗菌药物：建立在细菌培养及药敏试验基础上药物选择。2.支持治疗：调节代谢：水、电解质、碳酸氢钠、钙制剂解毒；葡萄糖疗法加强饲养管理3.对症疗法：强心、利尿、解毒、解热、镇痛、改善胃肠功能（二）全身治疗:外科感染概论概念特点分类临床表现诊断预防治疗外科治疗相关混合症状明显器质性手术病变性质病程发病条件局部全身共性个性容易卫生伤口免疫药物院内四句话外科感染治疗全身治疗抗感染药物经验+培养+药敏休息支持适当降温治疗慢性病避免过度炎症反应局部理疗脓肿切开全身支持勿忘抗炎第二节浅部组织的化脓性感染主要指皮肤及其附属组织的化脓性感染，包括疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎、淋巴结炎疖(furuncle)单个毛囊及其周围组织急性化脓性感染疖金黄色葡萄球菌凝固酶脓栓好发于颈项、面部、背部等毛囊和皮脂腺丰富的部位红、肿、痛的小硬结中央组织坏死软化肿痛范围扩大，形成脓肿并有脓栓疖疖下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。疖面部危险三角区眼上静脉眼下静脉海绵窦翼静脉丛面后静脉内眦静脉面前静脉疖诊断根据病史和临床表现不难诊断预防保持皮肤清洁，避免受伤治疗局部全身多个相邻毛囊及其周围组织的化脓性感染痈(carbuncle)临床表现中老年好发，常有糖尿病好发项部和背部对口疔搭背多个脓点坏死范围大全身反应常见痈★痈多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状致病菌为金葡菌项部（对口疔）背部（搭背）伴有全身症状特点诊断：注意糖尿病预防：及时治疗疖治疗：及时切开+或++痈急性蜂窝织炎(cellulitis)皮下疏松结缔组织的急性细菌感染皮下急性蜂窝组织炎一般性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎新生儿皮下坏疽颌下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝组织炎一般性皮下蜂窝织炎继发于皮损或手、足感染局部肿胀疼痛表皮发红，指压稍褪色，边界不清可有水泡、破溃出脓全身反应重皮下急性蜂窝组织炎产气性皮下蜂窝织炎厌氧菌为主，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，捻发音。下腹、会阴常见。新生儿皮下坏疽好发背、臀，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃。皮肤与皮下组织分离时浮动感。颌下急性蜂窝织炎小儿多见，源于口腔或面部，颌下、口底肿胀；易妨碍通气和吞咽，全身反应重，病情较危急老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之肤色变暗，波动感，穿刺有脓★急性蜂窝织炎皮下、筋膜下或深部疏松组织边界不清，中央可坏死、成脓，不局限，易扩散致病菌为溶血性链球菌和金葡球菌弥漫性、界不清，红肿热痛特点皮下急性蜂窝组织炎诊断病史、体征白细胞计数细菌培养+药敏预防注意皮肤清洁，正确处理伤口皮下急性蜂窝组织炎治疗局部理疗产气性双氧水处理伤口脓肿切开口底颌下尽早切开全身支持勿忘抗炎青霉素或头孢类抗厌氧菌甲硝唑细菌培养+药敏丹毒（erysipelas）皮肤淋巴管网的急性炎症感染，亦称网状淋巴管炎致病菌：乙型溶血性链球菌丹毒临床表现起病急常继发于皮损、足癣、口腔溃疡等好发于下肢、面部片状皮肤红疹，色鲜红、微隆起、边界清、很少发生坏死出脓全身症状易复发丹毒鉴别诊断致病菌侵犯部位好发部位局部特征复发蜂窝织炎链球菌、金葡菌皮下蜂窝组织任何部位，好发手足皮肤发红边界不清破溃出脓不易丹毒乙型溶血性链球菌真皮内淋巴管网下肢、面部鲜红色边界清楚少有破溃易复发丹毒丹毒丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿丹毒1.是皮内淋巴管网的急性炎症2.致病菌：乙型溶血性链球菌3.临床特点：好发下肢和面部，恶寒发热、全身不适；皮肤发红、起病急、局部表现为片状红疹，灼热，痛、颜色鲜红、边界清楚、压之消退、去压恢复。3.治疗：抬高患处，应用抗生素，50%硫酸镁湿热敷。丹毒预防皮肤清洁及时处理皮损、足癣、口腔溃疡等治疗症状消失后继续用药3～5天管状淋巴管炎与淋巴结炎管状淋巴管炎红丝疔条形触痛区淋巴结炎淋巴结肿大、疼痛严重者可形成脓肿痈疖丹毒蜂窝织炎在任何组织或器官内形成外有脓肿膜包裹，内有脓汁潴留的局限性脓腔称为脓肿。（一）定义脓肿（二）病因1.感染病菌：葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、腐败菌2.注射漏出：水合氯醛、氯化钙、高渗盐水、砷制剂3.带菌注射：不遵守无菌操作规程引起注射部位脓肿4.外部转移：由原发病灶随血液或淋巴转移至新的组织或器官内形成转移性脓肿如结核、放线菌5.手术后遗症：手术部位感染6.血肿与淋巴外渗：破溃后感染（三）病理发生化脓感染初期→局部炎性细胞浸润→局部组织受压坏死→白细胞、毒素于病灶内形成脓汁、腔洞→周围形成脓肿膜→患部和健康组织的分界线→形成脓肿脓肿膜：内层坏死组织细胞、外层是具有吞噬能力的间叶细胞脓肿脓汁脓清：不含纤维脓球：分叶核白细胞、淋巴细胞、嗜酸性白细胞、嗜碱性白细胞、单核细胞及巨噬细胞、红细胞组织分解产物：组织细胞分解碎片、坏死组织碎块、骨碎粒、软骨碎片脓腔：组织坏死、细胞溶解后产生（四）分类按脓肿的深浅（1）浅在性脓肿：脓肿处于体表（2）深在性脓肿：脓肿位于体腔深部脓肿（五）临床症状1.局部临床症状（1）局部温度升高（2）潮红（3）肿胀（局限性）（4）疼痛（5）波动感（6）皮肤及皮下组织肿胀2.全身症状精神、食欲、体温病名发病速率炎症反应穿刺血肿快明显血液脓肿慢明显脓汁淋巴外渗慢轻微淋巴液（六）诊断（七）治疗1.初期：原则：消炎、止痛，促进炎性产物的吸收与消散方法：（1）周围封闭疗法（2）抑制炎性渗出和止痛（可局部涂擦樟脑软膏，或用冷敷疗法，如复方醋酸铅溶液、鱼石脂酒精等冷敷）。2.中后期：原则：促进成熟方法：（1）采用温热疗法（2）鱼石脂软膏（七）治疗3.外科疗法（1）脓汁抽出法（2）脓肿切开法（3）脓肿摘除法（适用于小脓肿）4.全身疗法：抗菌素、解热镇痛药大灾之后是大疫？汶川县破伤风气性坏疽特异性感染一破伤风破伤风：由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖，产生毒素而引起的一种以局部和全身肌强直、痉挛和抽搐为特征的急性特异性感染。一、病因破伤风的发病需具备三个条件：1、破伤风梭菌直接侵入开放性伤口；2、伤口内具有缺氧环境；3、机体抵抗力低下。破伤风（tetanus）常见于战时、户外工作人群及不洁分娩的孕妇和新生儿破伤风皮肤破口受伤抽风破伤风破伤风杆菌平时存在于人畜肠道，在土壤中以芽胞状态存在，对环境抵抗力极强，耐煮沸该菌为革兰氏阳性厌氧菌，因此在缺氧环境下方可繁殖发病，在伤口小而深时易发生致病因素：破伤风梭状芽孢杆菌外毒素—痉挛毒素二、病理生理破伤风临床表现潜伏期7天1天至数年前驱症状乏力、头晕典型症状肌强直阵发痉挛咀嚼肌张口困难牙关紧闭表情肌苦笑面容颈部肌肉颈项强直躯体四肢角弓反张屈膝屈肘膈肌通气困难呼吸暂停发作期：1.典型的症状：在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性的强烈痉挛。2.顺序：咀嚼肌→面部表情肌→颈→背→腹→四肢肌→膈肌→肋间肌3.表现：咀嚼不便、张口困难→苦笑面容（蹙眉、口角下缩、咧嘴）→颈项强直、头后仰→角弓反张→握拳、屈肘、屈膝→呼吸困难、窒息4.轻微的刺激（光线、声音、动作等）会诱发强烈的阵发性痉挛。5.并发症：强烈的肌痉挛可致肌肉断裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭等。6.每次发病持续数秒或数分钟，间歇期长短不一，发病时病人神志清楚。破伤风诊断诊断与鉴别诊断化脓性脑膜炎无阵发性痉挛喷射性呕吐脑脊液压力增高狂犬病动物咬伤恐水流涎与狂犬病区分（猫狗咬伤史，以吞咽性抽搐为主，咽肌应激性增强，见水、听水声咽肌痉挛）与化脓性脑膜炎区分（颈项强直、角弓反张，但无阵发性痉挛）；预防和治疗清除毒素来源：创伤后早期彻底清创，改善局部血液循环是预防破伤风的关键。双氧水，青霉素80万-100万U7-10d中和游离毒素：被动免疫：早期注射破伤风抗毒素（TAT）主动免疫：早期注射破伤风人体免疫球蛋白（TIG）TAT注射之前要常规做皮试，过敏者脱敏注射破伤风控制痉挛隔离（防光声刺激）、镇静，地西泮10-20mgim1/日，冬眠合剂防治并发症骨折、舌咬伤、气管切开补充营养5.12！！汶川大地震!!!!!!!!!什么原因导致了该患者的死亡？多器官功能障碍综合征被压迫的下肢，解除压迫后有毒物质大量回流气性坏疽（gasgangrene）病因：G+厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等周围环境广泛存在为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。也称梭状芽胞杆菌性肌炎？病理：分解糖类和蛋白质产生大量气体组织细胞坏死、渗出产生恶性水肿水气夹杂，组织膨胀，加重组织缺血、缺氧恶性循环气性坏疽潜