贵州安全设施验收申请表

申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿建设工程安全设施设计申请验收表企业名称六枝特区新窑乡华际煤矿矿井名称六枝特区华际煤矿经办人徐可军联系电话[phone]邮政编码填写日期2011年3月20日贵州煤矿安全监察局制表矿井名称六枝特区华际煤矿矿井地址新窑乡播雨村工程性质整合设计能力15万吨/年项目法人徐可军设计单位贵州大学勘察设计研究院施工单位六枝特区华际煤矿项目部监理单位六枝特区华际煤矿基建工程部总投资（万元）3591.75万安全设施投入131.455设计修改说明：1、设计规模15万吨/年2、采用斜井开拓方式，支护形式采用柔性掩护支架，掘进采用金属工字钢，矿井以一个水平开发全井田，一个采煤工作面，两个掘进工作面达到设计生产能力，采用走向长壁式采煤法，全部垮落法管理顶板。3、分列式通风4、按煤与瓦斯突出、煤层无自然发火倾向、煤层无爆炸性危险、水文地质条件简单矿井设计。企业法人意见：负责人（签章）：年月日企业主管部门意见：负责人（签章）：年月日申请煤矿建设项目安全设施竣工验收应提交的材料根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿建设项目安全设施监察规定》和国家煤监局“关于颁发《煤矿建设工程安全设施设计审查与竣工验收程序》、《煤矿建设工程安全设施设计审查标准》、《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》以及贵州煤监局《关于加强煤矿建设项目安全监察工作》（黔煤安监监察［2006］35号文）之规定，申请提交45～120万吨（含45万吨、上限不含120万吨）设计生产能力煤矿建设项目安全设施设计审查时，向贵州煤矿安全监察局行政许可办理厅申请安全设施竣工验收时，须提交下列资料齐全可靠、并对真实性负责：（1）安全设施竣工验收申请报告及申请表（一式三份）；（2）初步设计、安全专篇及设计修改的有关文件、资料；（3）安全设施工程质量认证书复印件；（4）施工期间安全事故及其他重大工程质量事故的有关资料；（5）设置安全管理机构文件、有效期内煤矿主要负责人（法人或矿长）及特种作业人员安全资格证书复印件；入井人员安全培训合格证；（6）联合试运转报告；（7）安全验收评价报告书（具有合法中介评价资质机构）；（8）（9）其他需说明的事项（①对新建煤矿应提供合法采矿许可证、工商营业执照、矿长安全资格证的复印件；②对技改煤矿应提供合法《采矿许可证（正、副本）》、《安全生产许可证》、《煤炭生产许可证》、《工商营业执照》及《煤矿主要负责人安全资格证书》的复印件）。③双回路证明材料；④标准化验收资料⑤设备、仪器仪表检测检验报告（合格）⑥煤层相关鉴定报告、煤与瓦斯突出鉴定资料及瓦斯等级鉴定资料