肠内营养护理.

肠内营养应用及护理ICU高照常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良在ICU患者中常见40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养肠内营养在肠道功能允许的条件下，首选肠内营养肠内营养是指经鼻胃/鼻肠管或经造瘘管滴入营养制剂临床营养肠内营养适应症禁忌症•意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病•吞咽困难和失去咀嚼能力•上消化道梗阻或手术•消化道瘘•术前准备和术后营养不良•短肠综合征、胰腺疾病•器官功能不全•完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染•严重应激状态早期、休克、持续麻痹性肠梗阻•短肠综合征早期、高流量空肠瘘•持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎或结肠炎•胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况•3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠内营养与管饲技术鼻胃(肠)管鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险，因此，对有胃排空异常或严重的食道返流病人，应经鼻将喂养管置入幽门远侧的十二指肠或近端空肠给予喂养。肠内营养与管饲技术内窥镜下经皮胃造口是为需长期管饲喂养或胃肠减压病人建立胃与体外通道的有效方法。操作更简单安全，无需全身麻醉和开腹手术，手术时间短。术后并发症及死亡率均明显降低。肠内营养与管饲技术提供肠内营养液专用的重力输注管和泵输注管•肠内营养液专用输注泵肠内营养制剂的分类要素膳（属成分型）：氨基酸型、短肽型；1．平衡型：一般营养型；2．疾病导向型：例如苯丙氨基酸代谢障碍型等。整蛋白型（属非成分型）1．平衡型：一般营养型（包括含膳食纤维（能全力）、不含膳食纤维百普力）；2．疾病导向型：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。组件膳（属模块）氨基酸/短肽/整蛋白制剂模块、维生素制剂模块等。要素膳要素膳是一种营养素齐全、不需消化或很少消化，易于吸收的无渣膳食。以游离氨基酸或短肽为蛋白质来源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能量来源而预先配制的膳食。组成：氨基酸及部分短肽、单糖、脂肪酸、多种维生素、无机盐和微量元素组成。要素膳是一种营养素齐全、不需消化或很少消化，易于吸收的无渣膳食。以游离氨基酸或短肽为蛋白质来源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能量来源而预先配制的膳食。组成：氨基酸及部分短肽、单糖、脂肪酸、多种维生素、无机盐和微量元素组成。要素膳的特点能全力（1.5kcal/ml)配方•特点•热量构成：蛋白质16%，脂肪35%和碳水化合物49%，能量密度1.5kcal/ml•六种膳食纤维•整蛋白肠内全营养配方•主要临床应用•液体摄入量受限的病人•处于高代谢的病人高代谢病人的肠内营养制剂•碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉,能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。•丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。•不含牛奶蛋白,适用于对牛奶蛋白过敏的患者。•能量密度0.9kcal/ml。•能量来源--15%－蛋白质--32%－脂肪--53%－碳水化合物瑞代糖尿病病人的肠内营养制剂肠外营养和肠内营养制剂展览肠内营养输注的实施尽可能采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；注意营养液的温度不能太低32-37℃；注意操作卫生，每次管饲前后用清水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃滁留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者检查管道位置的方法X线透视从喂养管中吸取液体，测定pH值用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量？200ml，等量替换200ml，替换200ml如胃潴留量800ml，延缓喂养肠内营养的护理原则--常规护理监测患者的液体进出量定期测定电解质、血糖、肝功能等评定病人的营养情况口腔护理肠内营养的护理原则--输注护理输注导管应每日更换一次控制输注速度，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30°-45°卧位，以减少误吸发生率肠内营养的护理原则--心理护理肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理肠内营养的护理原则--管道护理妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则吸入原因机械并发症-吸入1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留1.输注中床头始终需抬高30-45度2.输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置3.该用胃造口或空肠造口置管4.该用较细软伺入管5.如100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留吸入的处理原因1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1.每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗2.使用复尔凯喂养泵持续匀速输注3.尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。配方溶液及输液器械污染感染性并发症-污染1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因1.配置营养液和插管前应充分洗手2.配置营养液的设备及场所应彻底清洁3.定时更换容器和管道4.每次喂养后将容器和管道冲洗干净5.必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方6.任何储存的配方必需加盖7.打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时8.常规检查冰箱内温度配方悬挂时间8小时1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁器械污染的处理原则配方溶液及输液器械污染感染性并发症-污染1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因1.停用可能会引起腹泻的药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等胃肠道并发症-腹泻的处理谢谢！