肺基本病变

山东省医学影像学研究所柳澄肺内基本病变的MSCT前言现在应用的肺内改变的CT征象绝大部分还是沿用X线的老概念。MSCT对肺内改变有了更精细的显示，病理也有了新的进展。应当重新认识肺内基本病变的CT征象及其与病理的关系。一、MSCT胸部扫描的优势快速数据再应用A、全肺毫米级高分辨力图像成为可能；B、任意角度的MPR图像，打破了只能横断观察的局限性；可以更精确了解解剖结构和相互关系。全肺快速、大范围、薄层成像数秒钟完成全肺扫描，数据可以重复应用纵隔窗肺窗数据可以重复应用肺解剖更加详尽可以全部显示所有段支气管常规层厚难以鉴别“粟粒”与“树芽”的不同10mm粟粒结节树芽征1mm10mm层厚对判断病灶性质的意义5mm1.5mm钙化点的辨认薄层HRCT有利于观察支气管的改变正常支气管管壁增厚、管腔狭窄11MPR有助于长轴观察支气管的解剖MPR处理成为常规长轴观察支气管病变MPR(多平面重组）优势食管气管瘘痰栓14MPR纠正横断图像上的误诊肺内多发结节灶？15矢状MPR证实为胸膜多发结节MPR可以纠正横断图像的误区薄壁空洞壁的观察多种后处理（左主支气管软化）一、肺实质内的改变1、片状磨玻璃样改变2、磨玻璃样结节3、肺实变4、坏死5、肺不张6、肺气肿1、片状磨玻璃样改变定义：密度高于正常肺组织，又没有掩盖肺纹理的密度变化。纵隔窗无法显示。多种病理改变皆可显示为：片状磨玻璃样变支气管肺炎:支气管肺炎常可以看到支气管播散的特征病毒性肺炎：肺结核的渗出性改变:肺内真菌侵袭：曲霉菌肺炎孢子菌肺炎“晕”征（真菌感染）病灶周围磨玻璃样密度包绕肺癌与炎性假瘤也可以有晕征炎性假瘤肺腺癌风湿免疫疾病肺改变（SLE）细小的间质改变超过CT分辨力，表现为磨玻璃样变SLE肺内改变肺泡癌（片状、结节状、细网格）肺水肿-蝶翼状磨玻璃样变肺挫伤（水肿&出血）肺出血（片状、边缘模糊）肾炎咯血病人的肺内改变：例1磨玻璃样变+间质改变肾炎病人咯血-例2磨玻璃样变+间质改变百草枯中毒（重度、急性期）小心“假磨玻璃样病灶”2、结节状磨玻璃样变（nGGO）•Nodulargroundglassopacity，nGGO•随着HRCT的应用，这类病变发现率增加，逐渐被认识。•没有任何症状，几乎全部是查体发现磨玻璃结节的分类：•定义：边界清晰的结节状磨玻璃样高密度灶•1、单纯性磨玻璃样结节pGGO•2、混合性磨玻璃样结节mGGO磨玻璃结节的危险性（128/181,70.7%)范丽、刘士远等报道：82例GGO，病理61例恶性（74.4%）（第二军医大学报2010,10:1060-1064)肖静，黄勇等报道：pGGO59例19例AAH40例BAC（67.8%）（临床放射学杂志2013,9:1276-1279)彭德昌、龚洪翰等报道：40个GGO，BAC27，AAH8，良性5（67.5%）其中：mGGO17/19（89.5%）pGGO10/21（47.6%）（实用放射学杂志2012,1）单纯性磨玻璃样结节pGGO高分化腺癌pGGO误诊（支气管肺泡癌）08-4-1108-4-1108-4-2308-4-1108-4-23有硬化部分的磨玻璃样结节（mGGO)高危征象彭德昌等报道：GGO40BAC27（67.5%）其中：mGGO17/19（89.5%）pGGO10/21（47.6%）（实用放射学杂志2012,1）有硬化部分的磨玻璃样变——高危征象高分化腺癌HRCT(2mm)MasahikoKusumotoMD支气管肺泡癌随访观察的密度变化有重要意义2010-102007-12•随访中，中心出现高密度，极其危险支气管肺泡癌随访密度和大小都有改变：腺癌2004-1-152005-5-212007-11-1一年后消失的GGO2008-22009-32个月后密度减低的GGO3、肺实变•密度高于肺组织，掩盖了肺纹理，基本均质，多数内部可见支气管树的走行，纵隔窗可以显示。肺组织的体积没有明显改变。•多数肺实变与磨玻璃样变同时存在。•因为对肺内的渗出性改变而言，二者的区别仅仅是程度的不同。肺实变(大叶性肺炎)肺实变（病毒性肺炎渗出）肺结核的肺叶实变（伴支气管播散病灶）肺结核的实变57肺真菌感染的实变4、坏死•液化坏死：不强化低密度（纵膈窗）•排出后可见气液平•非液化坏死：干酪样坏死•不强化低密度•液化坏死排出后虫蚀样空洞肿瘤坏死：脓肿的液化坏死：干酪样坏死结核瘤内的干酪样坏死（非液化）•干酪样坏死：低密度，不强化，虫蚀样空洞•肉芽肿：强化的薄壁干酪样坏死的CT值干酪样肺炎•实性成分：干酪样坏死•虫蚀样空洞：液化坏死排出后形成5、肺不张•软组织密度；肺体积缩小；可以看见聚拢的纹理，也可以看不见，仅仅表现为均质的软组织密度。形态大多为楔形（基本以肺段或肺叶为单位）,尖端指向肺门。•强化扫描，早期可以看到其中血管的聚拢。肺不张分类•炎性肺不张•相应支气管无阻塞。•阻塞性肺不张•肺不张的近端可以看到造成阻塞的病灶。•压缩性肺不张•胸水或者气胸张力压迫所致A.炎性肺不张：可见气管树走行，无近端支气管闭塞炎性肺不张大叶性肺炎转归为肺不张B.阻塞性肺不张：中叶支气管壁增厚、钙化、管腔狭窄阻塞性肺不张（肿瘤）：左上叶支气管截断正常对照阻塞性性肺不张强化早期，肺不张内可以看到肺动脉分支；肿瘤则没有这个特征肺不张瘤体C、压缩性肺不张气体压迫压缩性肺不张（液体压迫）6、肺气肿关于肺气肿的定义•肺气肿pulmonaryemphysema：•肺充气过度、终末支气管的远端（包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀或破裂的病理改变。•肺气肿的肺泡直径超过1厘米者称为肺大泡。a.小叶中心型肺气肿选择性肺气肿，呼吸细支气管膨胀，肺泡管、肺泡囊和肺泡尚未累及。小叶中心型肺气肿散在分布、中心可见小叶中心动脉的分支，周围有正常肺组织间隔.b.全小叶型肺气肿弥漫性分布，累及整个肺小叶，无法分辨肺泡管与肺泡（二者膨胀均失去原来形态）。全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿c.间隔旁肺气肿•累及的是肺泡管和肺泡囊，损坏的部分被小叶间隔分开，可见清晰的线样间隔间隔旁肺气肿位于肺外带、可见小叶间隔分隔肺气肿与肺大泡•直径大于等于1cm的肺气肿二、肺间质的改变1、胸膜下线小叶间隔增厚2、网格状改变Reticularopacity小叶间隔增厚3、细网格状改变小叶内间质增厚4、蜂窝状改变Honeycombingopacity纤维化、肺泡结构破坏（囊状）牵拉性支气管扩张小叶间隔的解剖：肺小叶：最小的被结缔组织膈膜所包围的肺单位。由小叶核心、小叶间隔和小叶实质构成。在形态上略呈锥形，底面呈不规则多边形，每边约1～2.5cm。小叶间隔：由小叶周围结缔组织及在其内的肺小静脉、淋巴管和神经组成小叶间隔肥厚interlobularseptalthickening网格状改变Reticularopacity胸膜下线小叶间隔增厚小叶间隔增厚癌性淋巴管炎间隔旁肺气肿显示小叶间隔血行播散肺结核也可以看到小叶间隔的增厚结节病：小叶间隔增厚心衰间质水肿治疗前后小叶内间质增厚intralobularinterstitialthickening小叶内间质的细胞浸润、纤维化所致的肺间质病变。表现为细网格状线样高密度。间质性肺炎间质性肺炎的间质改变（细网格）小叶间隔增厚和小叶内间质增厚可存在于同一个病例肺含铁血黄素沉着症小叶内间质增厚并磨玻璃样变肺泡蛋白沉积症Honeycombingopacity蜂窝状改变病理改变1、小叶内间质增厚导致肺泡破裂，肺结构变形，呈大小不等的囊状结构。2、牵拉性支气管扩张tractionbronchiectasis蜂窝状改变（IPF)蜂窝状改变(IPF)105孢子菌肺炎：间质水肿+肺泡渗出小叶内间隔增厚+牵拉性支扩？（横断图像不容易确认牵拉性支扩位置）牵拉性支扩tractionbronchiectasisMPR图像比单纯横断图像更容易理解肺间质改变的不同HRCT表现小叶间隔增厚：肺小叶之间的分隔增厚：大网格状小叶内间质增厚肺小叶内的间质增厚：小（细）网格状，无肺结构改变蜂窝肺肺结构变形：多囊状，伴牵拉支扩大网格状小网格状蜂窝状三、支气管的改变1、细支气管的改变细支气管炎的特征性表现：树芽征树芽征（弥漫性分布）泛细支气管炎：细支气管增粗、支扩、树芽征小叶内间质增厚与细支气管增粗的鉴别小叶内间质肥厚：肺间质改变，细网格状改变，与支气管走行相反。细支气管增粗：沿支气管树走行分布，与小叶间隔肥厚交叉走行。细支气管增粗小叶内间质肥厚细支气管增粗小叶间隔肥厚与小叶间隔肥厚并存“树芽征”不是细支气管炎的独有征象凡是导致终末细支气管与肺泡扩张的病变均可表现为“树芽征”支气管肺炎早期支气管播散的结核矽肺等支原体肺炎：治疗前后对照多发簇状分树芽征（支气管播散结核）多发簇状分布（支气管播散结核）矽肺的“树芽征”矽肺中的“树芽征”2、支气管的狭窄与闭塞（常需要MPR处理）管壁增厚，管腔狭窄压迫性管腔狭窄管腔内梗阻压迫性梗阻A.支气管壁增粗、管腔狭窄正常支气管与壁增厚的支气管支气管壁增厚，远端阻塞性改变“马赛克”征及其意义支气管的狭窄可以造成两种继发改变气体潴留充气不良段或亚段支气管的慢性炎性改变常导致两种改变同时存在。形成肺内高低密度相间的异常改变，称为“马赛克征”内基底段支气管狭窄分别导致气体潴留与充气不良充气不良气体潴留闭塞性支气管炎所致气体潴留与充气不良相间存在马赛克征支气管及其继发改变的动态观察2012-2-222012-5-2充气不良气体潴留B.管壁不规则增厚管腔不规则狭窄（变应性肺支气管型黄曲霉菌病）支气管结核(MPR)（左肺支气管管壁不规则增厚）治疗前治疗后C.压迫性管腔狭窄与梗阻右主支气管狭窄压迫性梗阻D.支气管截断征段支气管阻塞：小肺癌基底段支气管阻塞（中心型肺癌）MPR显示支气管截断征的优势亚段支气管阻断-肺癌E.支气管腔内梗阻-分泌物3、支气管扩张A、囊状扩张B、柱状扩张C、静脉曲张样扩张（牵拉性支扩）D、支气管扩张并粘液栓A、囊状支扩支气管直径大于伴行动脉直径又称“印戒征”先天性多发支扩陈旧结核导致的肺叶痿陷常表现为以肺叶或肺段分布的多发囊状支扩肺外带看到支气管管腔当视为支气管扩张B、柱状支扩当大于等于2cm长的距离，支气管壁呈“轨道征”（两侧壁平行走行），则视为柱状支气管扩张横断图像上，长轴走行的柱状支扩容易被误判为囊状支扩C、静脉曲张样支扩长轴观察表现为支气管壁凹凸不平，呈串珠样形态时，称为静脉曲张样支扩。肺间质改变时，纤维化的牵拉常导致静脉曲张样支扩。静脉曲张样支扩牵拉性支扩（静脉曲张样）149D、支气管扩张并粘液栓指套征小结由于HRCT的普及，重新温习肺内基本病变的定义、征象与病理的关系是十分必要的。肺内病变的分析不能单纯依靠CT征象，要密切结合临床，才能得出正确诊断。THANKSFORYOURATTENTION