腰腿痛颈肩痛.

腰腿痛白金柱参考：《外科学》第7版，人民卫生出版社。《现代颈肩腰腿痛诊断与治疗学》，张伯勋，王岩主编。北医三院颈椎外科学习班资料定义腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。解剖、生理1.腰椎生理性前凸2、腰椎连接：间盘、关节突关节、韧带、肌肉。3、椎间盘：软骨终板髓核纤维环4、腰椎负荷：前屈位活动或负重是导致腰椎退变或损伤的不良姿势。5、神经：腰神经、马尾神经病因及分类疼痛性质局部疼痛牵涉痛或感应痛或反射痛：腰骶椎、腹膜、盆腔脏器——神经后根——聚合异化——同一节段神经元兴奋——相应皮肤支配区感觉异常——疼痛部位模糊，少有神经损害客观体征。放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿神经向末梢放射。压痛点腰椎间盘突出症（lumbarintervertebraldischerniation）参考：《外科学》第7版，人民卫生出版社。《现代颈肩腰腿痛诊断与治疗学》，张伯勋，王岩主编。定义是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，使腰腿痛常见的原因之一。多见于L4-5,L5-S1.病因椎间盘退行性变是基本因素损伤：积累伤力是间盘变性的主要原因，是突出的诱因。遗传因素妊娠分型及病理膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整。突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或纤维膜覆盖。脱垂游离型：脱入椎管内或完全游离。Schmorl结节及经骨突出型：椎体松质骨内、椎体前缘游离骨块，仅腰痛，无神经根症状。临床表现症状1、腰痛：突出刺激，经窦椎神经产生的下腰部感应痛。2、坐骨神经痛：放射痛。化学刺激、炎症，机械性压迫、水肿，受压缺血。3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。临床表现体征1、腰椎侧凸：代偿畸形2、腰部活动受限3、压痛及骶棘肌痉挛：棘突间、旁侧1cm4、直腿抬高试验和i加强试验阳性：60度5、神经系统表现（1）感觉异常L5—小腿前外侧和足内侧S1—外踝及足外侧（2）肌力下降L5—踝及趾背伸S1—趾及足跖屈（3）反射异常S1—踝反射减弱或消失马尾神经—肛门括约肌张力下降、肛门反射减弱或消失。特殊检查影像学：x线、CT、MRI电生理诊断病史症状体征影像学检查上述相符合，仅有影像学异常者不能诊断。鉴别诊断腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤第三腰椎横突综合征椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症腰椎结核或肿瘤神经根及马尾肿瘤椎管狭窄症：神经源性间歇性跛行梨状肌综合征盆腔疾病治疗非手术治疗：适用于大多数患者，目的是促进神经根炎性水肿消退、减轻神经根压迫。绝对卧床休息持续牵引理疗、推拿、按摩皮质激素硬膜外注射经皮髓核切吸术：微创手术手术治疗预防：姿势、劳损、活动方式、腰背肌锻炼颈肩痛白金柱参考：《外科学》第7版，人民卫生出版社。《现代颈肩腰腿痛诊断与治疗学》，张伯勋，王岩主编。北医三院颈椎外科学习班资料定义颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。病因学内在因素：颈椎间盘退变特殊解剖（如颈肋压迫锁骨下动脉或臂丛）外在因素：劳损损伤内源性、血管源性、神经源性心理精神因素自然病史大多数自然缓解80%活动无影响，4%活动明显受限多数患者2-4周内缓解，12周后90%患者完全缓解，超过12周将恢复缓慢。复发率高，初发者1年内50%复发。解剖、生理1.颈椎的特点颈椎：七节椎骨六个椎间盘特殊椎：寰椎：前弓后弓特殊椎：枢椎：齿状突C2-C6：横突孔、椎动脉解剖、生理1.颈椎的特点颈椎：七节椎骨六个椎间盘特殊椎：寰椎：前弓后弓特殊椎：枢椎：齿状突C2-C6：横突孔椎动脉钩椎关节：神经根解剖、生理2.颈椎的连接：五个关节：全方位后纵韧带：宽项韧带：厚解剖、生理3.运动学：枕寰关节——点头寰枢关节——转头下颈椎——颈部屈伸解剖、生理4.颈椎与颈部神经颈膨大C1-4前支：颈丛C5-8、Th1前支：臂丛颈神经定位诊断颈交感神经链：颈上、中、下神经节病因、分类非独立疾病退行性病变创伤畸形肿瘤炎症颈椎病病变包括：椎间关节退变周围结构受累相应临床症状影像学显示退变、无临床症状——颈椎退行性改变颈椎病Cervicalspondylosis白金柱参考：《外科学》，人民卫生出版社，第7版《中国颈椎病诊治与康复指南》中国康复医学会颈椎病专业委员会《实用骨科学》《脊柱疾患的临床与研究》杨克勤主编《北医三院骨科论文集》《现代颈椎外科学》贾连顺主编《坎贝尔骨科手术学》第10版第一部分概念颈椎病（CervicalSpondylosis）是一种常见病和多发病，其患病率约为3.8%-17.6%，男女之比约为6：1。第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。第二部分颈椎病的分型颈型（又称软组织型）神经根型(cervicalspondyloticradiculopathy)脊髓型(cervicalspondyloticmyelopathy)交感型(sympatheticcervicalspondylosis)椎动脉型(vertebralarterytypeofcervicalspondylosis)其他型（目前主要指食道压迫型）如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”一．颈型颈椎病：在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30－40岁女性多见。二．神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60-70%，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30-50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。三.脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20%，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。四.交感型颈椎病由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。五.椎动脉型颈椎病正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。第三部分颈椎病的临床表现一.颈型颈椎病：1．颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。2．少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3．临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。二.神经根型颈椎病1．颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2．上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。3．患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4．临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断三.脊髓型颈椎病1．多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。2．出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。3．躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4．部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。5．临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。四.交感型颈椎病1．头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2．眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。3．胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4．心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5．面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。6．临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。五.椎动脉型颈椎病1．发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2．下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。3．偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。第四部分颈椎病的诊断标准一．临床诊断标准1.颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。2．神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相