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腹腔镜困难胆囊切除术的若干体会王爱军,汪兆军,杨凤河【关键词】困难,胆囊炎;胆囊切除术,腹腔镜腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)因其具有创伤小、痛苦小、康复快、住院时间短等显著的优点,已成为胆囊切除的首选术式。随着术者手术经验的积累及手术技巧、器械的完善,过去被认为是禁忌症的困难胆囊切除,现在已能用腹腔镜来完成手术。自2010年7月至2014年2月我们行腹腔镜下困难胆囊切除85例,疗效满意,无严重手术并发症。1、资料与方法1.1临床资料本组85例患者中男30例,女55例,20~75岁,平均42岁。急性胆囊炎伴周围粘连30例,胆囊化脓坏疽6例、三角肥厚15例,胆囊充满型结石及萎缩性胆囊炎15例,肝脏周围粘连严重8例,胆囊颈管结石嵌顿5例,肝左外叶肥大7例。1.2手术方法常规气管插管全麻,行四孔法LC。首先分离胆囊周围粘连,充分暴露胆囊及胆囊三角。胆囊壁张力高、水肿明显,行胆囊减压。用分离钳将嵌顿胆囊颈管结石挤压回胆囊或者切开胆囊将结石取出。胆囊三角肥厚、粘连致密,用吸引器边吸引边分离,顺行及顺逆结合法切除胆囊。生理盐水冲洗术野,肝下间隙胆囊床或者肝外间隙放置引流管。2、结果本组82例成功完成LC,3例中转开腹,手术时间60~130min,平均80min,住院4~10天,平均7天。放置引流管20例,腹腔引流量10~40ml/d,为淡红色血性液,术后2~6d拔除。均痊愈出院,无出血、胆道损伤、胆瘘等并发症发生。3、讨论3.1急性胆囊炎在LC早期被视为禁忌症[1]。对于充血水肿化脓的急性胆囊炎及胆囊三角粘连、肥厚的病例,常规手术方法是电凝钩或分离钳处理胆囊三角,此期因急性炎症,胆囊充血水肿,术中经常会因渗血多致局部视野不清,影响手术操作;或者因局部粘连较重,电凝或分离钳处理时致胆道损伤、出血;这些病例我们在处理三角时联合使用吸引器与电凝钩分离胆囊管及胆囊动脉[2],电凝钩处理浆膜后,用吸引器钝性分离胆囊三角,边分离边吸引,起到刮吸刀的作用,多数能够清晰辨认出胆囊管、胆总管及胆囊动脉,做到术野清晰,利于手术操作,可避免急性胆囊炎行腹腔镜手术所致的医源性胆道损伤,使其与择期行LC手术的胆道并发症并无差别,中转率随着术者经验的积累而逐渐降低。个别解剖困难者,不必强求完全解剖出胆囊管,以免损伤肝外胆管,引起严重并发症[3]。3.2.肝脏周围粘连较重、肝左外叶肥大者,因肝脏固定,胆囊不能充分显露,常规顺行切除胆囊较困难且可能出现切除胆囊时电灼过深,易伤及肝脏致出血、胆瘘、腹腔继发感染,增加手术并发症的出现;而解剖好胆囊三角后经胆囊底向胆囊三角逆行电灼切除胆囊,操作方便,可以减少上述并发症。3.3胆囊嵌顿于肝脏内,胆囊坏疽、胆囊结构不清的急慢性胆囊疾病患者,不能强求切除全部胆囊,否则会不同程度的损伤肝脏、胆道或胆囊周围组织、器官,增加手术并发症;而采取胆囊大部切除,存留与肝床粘连的部分胆囊床,电灼残留胆囊床胆囊壁,破坏其分泌功能,可减少术后慢性腹痛。既解决了疾病,又保证了手术安全,减少了手术并发症。但应注意在电灼胆囊床时电凝钩应采用点触式烧灼,勿持续电灼,这样可避免灼穿肝床致大出血[4]。若遇到大出血,可予以钛夹夹闭,勿进一步电灼止血,因有文献报道[5],20%~26.4%的肝中静脉属支血管紧贴胆囊床表面或距胆囊床1mm以内。3.4胆囊结石嵌顿胆囊颈管往往会造成胆囊肿大,三角炎症粘连,手术操作困难。先分离三角,在胆囊管结石近端夹闭一枚钛夹以阻止结石掉入胆总管,经挤压结石将其送回胆囊。嵌顿牢固不能挤压回胆囊者,则在结石远端做切口取出结石。3.5萎缩性结石性胆囊炎由于胆囊慢性炎症常导致胆囊周围粘连,胆囊萎缩变小,胆囊壁慢性纤维化,胆囊三角纤维化致密呈“冰冻样”改变,分离和牵引都困难。此时分离胆囊三角应尽量靠近胆囊,远离肝外胆管,钝性分离。由于胆囊萎缩牵引困难,使用顺逆结合或者逆行切除,胆囊床与肝脏粘连致密者可以行胆囊部分切除,胆囊床黏膜电灼处理。无法辨认胆囊三角关系的则果断主动中转开腹。腹腔置引流管是预防腹腔积液、胆汁瘘和感染的重要措施,创面大,渗出可能多的患者,应放置肝下间隙引流管。置管指征:1、胆囊周围及Caiot三角粘连较重,创面大,渗出多。2、胆囊积脓或积液,术中减压。3、分破胆囊。4、胆囊动脉解剖不清,未结扎。5、胆囊管钳闭不理想。3.6LC手术过程中不可避免会发生胆汁外溢,出血等情况,冲洗时我们使用50毫升注射器进行术野局部冲洗。可直接抽灭菌生理盐水经吸引器进水口注入腹腔内任何局部位置,注水量亦可随意控制,可避免胆汁扩散,达到局部、彻底的冲洗效果,方法简单易行,节约成本。总之,随着腹腔镜技术的发展及操作熟练程度的提高,原来的LC手术适应症正被逐渐拓宽,一些以前被认为是禁忌症的困难胆囊,现在不仅可以腹腔镜下完成,并且手术并发症及中转例数明显降低。但是主动中转开腹仍然是必要的,中转开腹并不意味着手术失败,而是正确处理腹腔镜下困难胆囊切除的明智之举[6]。参考文献:[1]彭成初,彭永海,陈宏亮,等.腹腔镜胆囊大部分切除术在急性胆囊炎中的应用(附52例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):300.[2]陆昌友,黄君,但小红,等.吸引器在困难腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用医学杂志,2006,22(2):179.[3]李富荣,张孟豹,王克成,等.腹腔镜下复杂困难胆囊切除术182例手法技巧的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2002,7(2):71-73.[4]陈彦波,吴唯.腹腔镜胆囊大部分切除术临床应用探讨.中国普通外科杂志,2007,16(2):195-196.[5]吴宁,周群,张波,等.腹腔镜胆囊切除术中出血的原因和对策[J].肝胆外科杂志,2011,19(3):224-225.[6]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:253——268.作者单位:233500安徽省蒙城县第一人民医院普外科通讯作者:王爱军电话:13856772725
本文标题:腹腔镜困难胆囊切除术的体会
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