糖尿病案例讨论

四川省人民医院临床药学科病案讨论LOGO糖尿病：陈xx,男，43岁，出租车司机。2011年12月5日我院门诊就诊病例一BMI:21.5Kg/m2HbA1c：9.6%CHO:5.88mmol/LTG:1.25mmol/LLDL4.5mmol/L病程病情用药3+年空腹：9-11mmol/L未正规诊治间断二甲双胍0.5QD--BID达美康缓释片30mgqd--bid1+周三多一少症状加重空腹12+mmol/L每日：二甲双胍0.5bid达美康缓释片30mgbid1+天夜间行车：心慌大汗、头晕乏力情绪焦虑LOGO进一步实验室检查：项目0小时2小时血糖(mmol/L)12.021.6胰岛素(uU/ml2.64.6C肽(ng/ml）0.83.2LOGO诊断：糖尿病（2型可能性大）脂代谢紊乱LOGO患者的情况及诉求：不方便运动饮食不规律进食量大担心体重进一步下降用药方便（尽量少：药量、服药次数）不发低血糖（担心意外）拒绝胰岛素治疗对既往使用药物信心不足担心并发症迫切希望药物持续有效、规范化治疗担心行车安全担心丢掉工作LOGO患者教育药物选择饮食控制运动控制血糖监测医生的考虑：患者诉求患者依从性指南意见药物特点低血糖发生体重情况患者特点LOGOMetSUMegTZDDDP-4GLP-1AGIHbA1c1.0-2.01.0-2.00.5-1.50.5-1.40.5-0.80.5-1.00.5-0.8HpoglycemiaVeryLowHighHighVeryLowLowLowVeryLowWeightNeutralorLossGainGainGainNeutralLossNeutralSideEffectGINoneNoneOedmaNoneNauseaGI(F)TakeTimes1-31-331113治疗选择：LOGO8肠促胰岛激素活性GLP-1和GIP葡萄糖浓度依赖来自α细胞的胰高血糖素(GLP-1)葡萄糖浓度依赖来自β细胞的胰岛素(GLP-1和GIP)1.KiefferTJ,HabenerJF.EndocrRev.1999;20:876–913.2.AhrénB.CurrDiabRep.2003;2:365–372.2.3.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929–2940.4.HolstJJ.DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441.食物胃肠道胰腺葡萄糖的摄取肌肉脂肪组织血糖下降肝脏肝糖生成α细胞β细胞治疗选择：DPP-4抑制剂作用机制DPP-4抑制剂双管齐下LOGO治疗方案制定糖尿病健康教育糖尿病饮食+运动自我血糖检测选择药物：二甲双胍+西格列汀降脂药物：立普妥每2-4周门诊随访病例一治疗选择：LOGO空腹（mmol/L）早餐后2h（mmol/L）午餐后2h（mmol/L）晚餐后2h（mmol/L）HbA1c（%）0天12.021.69.61周12.116.412.41月8.412.28.82月7.811.49.43月6.67.48.36.96月6.46.77.47.01+年6-6.56.5-77-7.57.56.5患者随访：LOGO0个月3个月1+年空腹胰岛素(uu/ml)2.63.44.1餐后半小时胰岛素(uu/ml)8.68.8餐后2小时胰岛素(uu/ml)4.612.620.4餐后3小时胰岛素(uu/ml)6.49.8空腹C肽(ng/ml)0.80.91.0餐后2h-C肽(ng/ml)3.24.04.2患者随访：胰岛功能LOGO0个月3个月1+年体重（Kg）626463.5BMI（Kg/m2）21.522.121.97患者随访：体重变化及低血糖情况监测无低血糖发生无低血糖相关症状LOGO病例一治疗体会1、口服药物治疗患者2013AACE药物联合选择（个体化原则）2、DDP4药物作用与二甲双胍联合优势3、全面管理理念：血脂、血压LOGO2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南HbA1c7.5%HbA1c≥7.5%HbA1c9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良事件较少或有潜在利益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂α胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide生活干预(包括使用药物干预降低体重)无症状有症状2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。LOGO2012ADA/EASD共识：以患者为中心LOGO糖尿病：病例二•患者，女性，68岁。因“血糖升高8+年，控制不佳3+月”入院。高血压病史，波依定5mgqd治疗，入院血压165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2HbA1c：11.6%CHO:6.07mmol/LTG:2.1mmol/LLDL3.7mmol/L病程血糖用药8+年血糖控制可二甲双胍0.5QD--BID5+年血糖控制不佳后联合格华止0.85BID达美康30mgqd1+年药物加量三药联合格华止0.85BID达美康60mgqd拜糖平50-100mg/餐3+月空腹10+mmol/L口干多饮、乏力纳差格华止0.85BID达美康60mgqd拜糖平50-100mg/餐LOGO0小时0.5小时2小时血糖(mmol/L)11.819.216.7胰岛素(uU/ml2.53.56.9C肽(ng/ml）0.71.6颈部、下肢动脉超声：多条硬化，多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：出血、渗出ACR:278ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损糖耐量及并发症检查LOGO诊断：1.2型糖尿病糖尿病外周血管病变糖尿病肾病Ⅲ期糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变2.高血压2级极高危组3.混合型高脂血症LOGO胰岛素起始治疗LOGO2013成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识LOGO2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南HbA1c7.5%HbA1c≥7.5%HbA1c9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良事件较少或有潜在利益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂α胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide生活干预(包括使用药物干预降低体重)无症状有症状2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。LOGO治疗方案制定糖尿病健康教育糖尿病饮食+运动(指南）自我血糖检测选择药物：诺和锐30早14u晚12u格华止0.85bid降脂药物：立普妥降压药物：代文80mgqd，波依定5mgqd每2-4周门诊随访病例二治疗LOGO药物空腹mmol/L早餐后2hmmol/L午餐后2hmmol/L晚餐后2hmmol/LHbA1c（%）0天10.814.213.711.61周早16午4晚14格华止8.310.711.812.31月早16午4晚14格华止拜糖平7.09.38.83月早20晚18格华止拜糖平6.78.97.48.36.9患者随访：LOGO病例二治疗体会1、初始胰岛素治疗胰岛素选择（个体化原则）2、全面管理理念：血脂、血压3、慢性并发症控制LOGO糖尿病：病例三患者，女性，83岁病程血糖用药16+年二甲双胍拜糖平达美康瑞易宁6+年血糖控制不佳诺和30R早12-16u，晚10-12u格华止0.85qd逐渐停药拜糖平50-100mg/餐1+年反复低血糖饮食欠佳诺和锐30早10u，晚8u拜糖平50-100mg/餐1+周头晕不适曾监测下午低血糖3.5mmol/L入院高血压病史，波依定5mgqd，安博诺162.5mgqdBMI:26.7Kg/m2HbA1c：6.3%GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/LTG:1.9mmol/LLDL3.4mmol/LLOGO相关检查0小时0.5小时2小时血糖(mmol/L)11.819.216.7胰岛素(uU/ml2.73.47.2C肽(ng/ml）0.91.9颈部、下肢动脉超声：多条硬化，多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：白内障ACR:139ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损头颅CT:多发腔隙性脑梗塞ECG:多导联ST段压低LOGO诊断：1.2型糖尿病4、脑梗塞糖尿病外周血管病变糖尿病肾病Ⅲ期糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变2.高血压3级极高危组3.高脂血症LOGO病例三治疗糖尿病健康教育（严防低血糖）糖尿病饮食+运动自我血糖检测选择药物：诺和平12u（晨起注射）拜糖平50mgtid降脂药物：立普妥降压药物：安博诺，波依定抗栓药物：泰嘉75mgqd每2-4周门诊随访治疗方案制定LOGO患者随访日期诺和平空腹早餐后午餐后睡前口服药HbA1cD4126.110.4拜糖平D1+W106.810.610.99.63+月107.29.710.88.27.2头晕好转无症状性低血糖LOGO病例三治疗体会1、老年糖尿病患者更应严防低血糖2、治疗中胰岛素使用调整3、合并疾病LOGO糖尿病：病例四•患者，男性，76岁。因“口干、多饮、多尿12+年，腹胀1+周”入院。入院随机血糖13.7mmol/L入院血压135/71mmHgBMI:28.08Kg/m2HbA1c：7.4%CHO:3.66mmol/LTG:0.71mmol/LLDL2.59mmol/L病程血糖用药12+年未监测血糖二甲双胍0.5BID3+年血糖控制较好精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射(50R)早14u、中10u、晚4u2+年血糖控制不佳精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)早12u、午6u、晚7uLOGO相关检查0小时0.5小时2小时3小时血糖(mmol/L)6.910.42019.4胰岛素(uU/ml)300300300300C肽(ng/ml）1.84.2颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化，双下肢动脉硬化心脏彩超：主动脉硬化肝功:ALT91U/L，AST47U/L，AST/ALT0.7胰岛素自身抗体IAA：阳性LOGO诊断：1.2型糖尿病糖尿病外周大血管病变糖尿病肾病Ⅲ期糖尿病周围神经病变2.高血压2级极高危组3.肝功能异常LOGO初始治疗方案及效果：鱼精蛋白锌重组赖脯胰岛素（50R）注射液（早12u、中6u、晚7uihtid）怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性血糖波动大餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作血糖控制在3.6-14.3m