糖尿病肾病

糖尿病肾病的诊治北京大学人民医院李月红糖尿病肾病是糖尿病最常见的一个并发症，是导致终末期肾脏病最主要的原因，也是患者死亡的主要原因。随着糖尿病患者的越来越多，在5-7年以后，因为糖尿病肾病引起终末期肾脏病甚至透析的患者数量会越来越多。因此，糖尿病肾病一定要早期诊断、早期治疗。一、糖尿病肾病的诊断（一）糖尿病肾病的概念糖尿病肾病是一个非常广泛的一个概念，有广义和狭义之分。广义的糖尿病肾病是指糖尿病导致的肾脏微血管病变的出现，包括病理的异常和临床检验的异常，甚至病理形态学的异常。狭义的糖尿病肾病是指糖尿病导致肾脏临床检验的异常。（二）糖尿病肾病的分期及临床表现Mogensen将1型的糖尿病肾病分为5期，目前2型的糖尿病肾脏的损害，尝试参照了1型糖尿病肾损害的分期。ppt7图表显示的是1型糖尿病肾脏损害的分期及临床和病理表现。Ⅰ期：肾小球高滤过期。肾小球滤过率增加；血压正常；主要病理表现为肾小球肥大。Ⅱ期：间断白蛋白尿期。肾小球滤过率增加或正常；间断的蛋白尿；病人的血压多数在正常范围之内；肾脏的病理表现为系膜基质的增宽和基底膜的增厚。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。肾小球滤过率大致正常；病人可以出现持续的尿的白蛋白的增加；血压正常或升高；肾脏的病理表现加重。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。肾小球滤过率下降；尿蛋白阳性；血压升高；病理表现进一步加重，部分肾小球硬化。Ⅴ期：肾功能衰竭期。肾小球滤过率的下降，尿中可以发现大量的蛋白尿，病人出现血压的升高；肾穿病理，可以看到肾小球的硬化荒废，甚至肾小球间质纤维化和肾小管萎缩。（三）糖尿病肾病的发病机理如ppt6图片所示，首先是高血糖，血糖的升高可以引起氧化应激的异常，引起细胞因子的改变，引起终末期，糖激化终末期产物的增加。这两种因素最后导致了血管内皮和系膜的损伤和胶原的沉积，最后引起肾小球的硬化和肾小管间质的纤维化。所以高血糖在整个疾病的发生过程中是一个始动因素。肾小球滤过率的下降，尿中可以发现大量的蛋白尿，病人出现血压的升高，水钠的潴留。在肾穿病理上，可以看到肾小球的硬化荒废，甚至肾小球间质的纤维化和肾小管的萎缩。（四）糖尿病肾病的诊断1.尿液的筛查糖尿病的患者在5-7年以后，要注意尿液的检查。最早期最简单的检查方法就是筛查患者的尿白蛋白排泄率，或者24小时尿微量白蛋白的水平。鼓励患者每年进行一次尿微量白蛋白的筛查，尤其是糖尿病病史5年以上的患者，当尿白蛋白的水平大于30mg/g的时候就要当心。一般来说，1型糖尿病的患者在确诊5年以后，要每年筛查尿液的检查，2型糖尿病的患者因为合并多种危险因素，在确诊时，就鼓励患者进行尿液的检查，检测的频率一般是3-6个月。2.排除其他的肾脏病变如果患者无糖尿病视网膜病变，表现为GFR下降过快，同时出现急剧增加的蛋白尿或肾病综合征，和难以控制的高血压，出现活动性尿沉渣，甚至在应用了RASS系统抑制剂ACEI或ARB以后，出现短期的2-3个月之内的肾小球滤过率的下降大于30%的情况下，要引起高度的重视，患者可能合并了非糖尿病的肾病。3.确诊糖尿病的的诊断（1）诊断糖尿病肾病具备的条件：大量的白蛋白尿；微量白蛋白尿伴糖尿病视网膜病变；1型DM确诊5-7年。（2）诊断糖尿病肾病的同时，我们一定要注意除外有没有其他的肾病的可能。（五）重视糖尿病肾病的早期诊断如ppt13图片所示，糖尿病肾病进展早期比较缓慢，早期的治疗效果好，费用也低。因此，一定要重视早期糖尿病肾病。如果从3期左右尽早的发现、尽早的治疗，可以逆转到2期，甚至1期；当出现大量尿蛋白甚至肾病综合征的时候，治疗就非常棘手，治疗手段也非常匮乏。另外，早期的糖尿病肾病是多种心血管系统疾病的高危的风险因素，如果早期治疗了糖尿病肾病，也可以预防心脑血管事件的发生。所以如何早期逆转糖尿病肾病至关重要。早期关于糖尿病肾病有不同的名称和不同的分期，如糖尿病肾损害、糖尿病肾病、糖尿病肾脏病和糖尿病肾小球病。现在统称为糖尿病肾脏病。二、糖尿病肾脏病的病理ppt16图片显示的是2010年最新的糖尿病肾病病理分期，I期到IV期，其中II期又分成了IIa和IIb。Ⅰ期主要是肾小球基底膜的增厚；Ⅱ期主要变现为系膜增生；Ⅲ期，表现为结节性的肾小球硬化；第Ⅳ期，肾小球硬化的比例可以达到50%，甚至会合并1-3期的各种各样类型的这种病理变化。所以，糖尿病肾小球病，其主要的病理变化最开始是肾小球体积和肾小球直径的增加，随着肾小球滤过率的增加，那么它的体积可以增大20%-40%。（一）糖尿病肾病的病理类型弥漫性肾小球硬化，肾小球系膜基质增宽，肾小球基底膜弥漫增厚；DN特异表现为结节性肾小球硬化、肾小球系膜基质增宽和KW结节；肾小球基底膜弥漫增厚。如ppt21-24图片所示。（二）糖尿病肾病的特殊病理变化：1.肾小囊滴肾小囊基底膜与壁层上皮之间的渗出性病变，如ppt28图片所示。2.纤维素帽肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞之间的渗出性病变，内含血浆成分，而非细胞外基质，如ppt30-31图片所示。3.免疫荧光检查，可见IgG及其它免疫球蛋白细线条样沉积于肾小球毛细血管壁，如ppt32、34图片所示。4.电子显微镜下，可以看到肾小球系膜基质的增宽和基底膜的增厚，如ppt36、37图片所示。一般来说电镜的检查早于光镜和免疫荧光。（三）晚期糖尿病肾小球病的病理变化肾小管萎缩，基底膜增厚；肾间质纤维化，如ppt40图片所示，整个肾间质和肾小管呈萎缩的状态，肾小管背对背的细胞的排列已经消失。三、糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的早期防治非常重要。如果在出现尿的微量白蛋白的情况下尽早的治疗，可以逆转糖尿病的病程，甚至逆转糖尿病肾病的分期。早期治疗是一个多方位的治疗，如血糖、血压、高脂血症的控制非常重要；禁止吸烟、肥胖及代谢综合征和饮食的管理也非常重要。同时要对患者进行戒烟指导和健康宣教。（一）控制高血糖糖尿病肾病的启动因素是高血糖，所以血糖的管理在糖尿病肾病的治疗过程中至关重要。血糖控制的靶目标值为：空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）；餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl)；糖化血红蛋白应＜6.5%，老年人＜7.0%。（二）控制高血压高血压会引起肾小管功能的损伤，加重糖尿病肾病。因此，及时的控制高血压能够减轻高血压对肾小球的损伤。2013年的最新指南提倡是140/90mmHg，但是要根据病人的具体情况具体分析，出现尿蛋白患者的目标值为125/75mmHg。ACEI或/和ARB能够有效降低系统高血压，扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉，降低球内高压，从而减轻肾小球损。（三）控制高血脂血脂的增高，血液黏稠度的增加，会导致肾小球内的高压、高滤过。血脂的治疗在糖尿病的患者至关重要，它不仅影响了患者的心脑血管疾病的发生，也会加重糖尿病肾病的进展。血脂治疗理想的靶目标值为：TC4.5mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，TG1.5mmol/L，LDL-C2.5mmol/L。四、总结糖尿病肾病要引起临床高度的重视，对糖尿病的患者，要明确的区分是否合并了非糖尿病的肾病。糖尿病肾病有非常特异的一些病理的表现，这些病理改变，有助于鉴别糖尿病肾病和非糖尿病肾病，指导临床的治疗。糖尿病肾病的治疗需要包括内分泌科、肾内科和心血管内科、眼科和营养师等多学科的互相协作，以及社会工作者的健康宣教。糖尿病肾病的发生会给社会带来非常严重的危害，但是早期的诊断，早期的治疗，对这些病人来说，会带来非常大的获益。