第7讲心律失常(内科学8版)

第七讲：心律失常（7版内科学第三章）贺桂彬学习特点和要求特点：是循环系统乃至内科学的重点、难点量大、范围广、图多要求：复习诊断，看图学习复习心脏电生理，弄懂机制抓住重点，看懂难点讲解：调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题心电学发展史魏晋时期医学家任叔和著《脉经》被世界公认为心脏病学的鼻祖之一1901年，WillemEinthoven创制出第一台改进的弦线型心电图机上世纪50年代，黄宛教授，首先使用弦线型心电图机1982年，蒋文平教授最先在国内应用食管电生理检查郭继鸿教授心律失常指心脏激动的起源、频率、节律、起源部位、激动的次序以及激动的传导等任一过程的异常。内容第一节、心律失常概述第二节、窦性心律失常第三节、房性心律失常第四节、结性心律失常第五节、室性心律失常第六节、各种传导阻滞第一节、心律失常概述传导系统的解剖与电生理心律失常发生机制心律失常的分类心律失常的诊断心律失常的治疗1、心脏的传导系统解剖（右面观）心脏的传导系统解剖（左面观）窦房结(SN)位置和大小细胞组成内含丰富的神经纤维窦房结动脉（SNA）60%来自RCA；40%来自LCX是心脏的最高起搏点，发出正常冲动房室结（AVN）房室间唯一正常的通路呈网状结构，有双路传导的作用是潜在的次级起搏点减慢传导，保证心房、心室顺序收缩血供通常来源于右冠房室纤维环（舒张期）房室束（希氏束）是房室结的延续很短，很快分出左束支本身则向下延伸成为右束支束支和普氏纤维、激动的传导左束支宽大室间隔左室面---最早的激动部位左束支分成：左前分支；左后分支右束支较细普肯野纤维是各分支的延续，将激动最终传导到心室肌2、心肌细胞的电生理特性窦房结房室结希-浦氏系统心房肌心室肌起搏功能收缩功能传导功能自律性兴奋性传导性收缩性自律性细胞的电生理特性自律性：窦房结→房室结→希-普纤维以下（60~100bpm）(40~60bpm）(20~40bpm）传导性：传导速度（m/s）心房肌→结间束→房室结→希-普纤维→心室肌0.41.00.024.01.0动作电位与心电图的时相关系激动的传导与心电图的形成-动画心电图各波段的测量简单目测心率复习传导系统-心电图2、心律失常的发生机制冲动形成异常自律性增高：原有↑，无→有。心肌缺血、药物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋触发活动（后除极）冲动传导异常：折返：最常见机制，基本条件是传导异常传导阻滞：生理性、病理性触发活动（后除极）触发活动：指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动（后除极）。折返形成的条件1.传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路2.其中一通道存在单向阻滞(通常为前向阻滞)3.另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性4.原先阻滞的通道再次被激动常见折返示意图1.窦房折返2.房内折返3.房室结折返4.房室折返5.束支折返6.心室内折返3、心律失常的分类按发生的原理按发作时的心率冲动起源异常冲动传导异常混合性起搏器介导快速性心律失常缓慢性心律失常按发生原理分成冲动的起源异常窦性：过速、过缓、不齐、窦停等异位：主动：早搏、心动过速、扑动、颤动被动：逸搏、逸搏心律冲动的传导异常生理性：干扰和房室分离病理性：各种传导阻滞途径异常：预激综合征按发作时心率快慢分类快速性心律失常早搏(房性、室性、交界性)心动过速（室上性、室性）扑动（房扑、室扑）颤动（房颤、室颤）预激综合症缓慢性心律失常窦性心动过缓，病态窦房结综合征传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）4、心律失常的诊断病史：判定大致类型，诱发因素，严重程度体征：心率、心律、心音、大炮音、心电图：ECG、Holter、经食道ECG、运动后心内电生理检查窦房结功能测定希氏束电图心脏电生理检查的适应症窦房结功能窦房结恢复时间(SNRT)窦房结传导时间(SACT)房室和室内传导阻滞各部位的不应期和传导时间心动过速诱发和鉴别室上性与室性不明原因的晕厥发现有无各种心动过速和传导阻滞心脏电生理检查多导心电生理仪X光显示屏C臂X光机经皮外周动静脉插管心内电生理检查HISRVAHRAPA间期25msAH间期70msHV间期45ms5、心律失常的治疗1.病因治疗2.药物治疗3.机械刺激4.心脏起搏5.直流电复律6.经导管射频消融术7.手术治疗2.药物治疗基础心脏病、病因、诱因的治疗正确选用抗心律失常的药物要注意掌握药物的适应症和禁忌症注意药物的不良反应药物的致心律失常作用注意药物之间的合用抗心律失常药物的分类抗快速心律失常药物(VaughanWilliams)抗缓慢心律失常药物药物的致心律失常作用概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常作用。发生率5~10%。机制：复极延长早期后除极减慢心室内传导易化折返常见心律失常：持续性室速、长QT间期、TDPVaughanWilliams药物适应证不良反应Ⅰa奎尼丁、普鲁卡因酰胺各种早搏、心动过速、房扑、房颤、室速晕厥、发热、皮疹、药物性狼疮Ⅰb利多卡因、美西律室性快速心律失常眩晕、心动过缓Ⅰc心律平房性和室性早搏、心动过速（抑制旁道）致心律失常Ⅱ美托洛尔、阿替洛尔房性和室性早搏、心动过速、长QT综合征心动过缓、哮喘、严重心衰！Ⅲ胺碘酮索他洛尔各种室上性和室性快速心律失常甲状腺功能紊乱、角膜色素、肺纤维化Ⅵ维拉帕米快速室上性心律失常心动过缓、心衰加重其他抗心律失常药物抗快速性心律失常：洋地黄腺苷抗缓慢性心律失常：山莨菪硷、阿托品异丙肾上腺素3.机械刺激治疗提高迷走神经的张力,减慢SN频率和AVN的传导,达到终止心动过速和减慢心率的作用包括颈动脉窦按压按压眼球咽部刺激冷水刺激等4、心脏起搏治疗CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVBICD基本适应证拓展适应证颈动脉窦晕厥束支-分支水平阻滞须用减慢心率药物+？心室起搏（VVI）模式（窦性心率伴三度房室传导阻滞）起搏信号心房起搏模式（AAI）起搏信号房室顺序起搏模式（DDD）起搏信号各种起搏模式的电极位置5、直流电复律治疗机制：将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间同时除极后，心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。适应证与禁忌证适应证恶性心律失常：室速、室扑、室颤伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者心房扑动心房颤动室上性心动过速性质未明预激综合征伴发的快速心律失常不宜电复律：房速、非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄者心房颤动电转复适应症符合下列条件者可考虑电转复：①房颤史＜1年，既往窦性心率≥60bpm②房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者③房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者④原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者⑥预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。心房颤动电转复禁忌症下列情况不适于电转复：病情危急且不稳定心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率可用药物控制，尤其是老年患者洋地黄中毒引起不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。电复律的种类种类：交流和直流电体内、体外同步、非同步经食管内低能量电复律经静脉电极导管心内电复律植入式心脏复律除颤器电复律的能量选择心律失常能量（J）心房扑动50~100室上性心动过速100~150心房颤动100~200室性心动过速100~200心室扑动、颤动200~3606.导管射频消融治疗定义：通过导管头端电极释放低电压高频电能，使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，改变自律性和传导性，根治心律失常。适应症：预激综合征合并快速心律失常各种心动过速：尤其室上性心动过速房扑，房颤房室结双径路的射频消融消融电极(大头)7.手术治疗病因治疗：室壁瘤、瓣膜病、CABG等针对心律失常本身：切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织第一节思考题何为心律失常？传导系统的特性和组成？心律失常的分类折返形成的条件？抗心律失常药物的分类？心脏直流电复律及其适应证？心电图各波段的命名和意义第二节、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓伴或不伴窦性心律不齐窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征正常窦性心律窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置P-R间期≥0.12秒心率：60~100次/分P-P间期互差＜0.12秒正常窦性心律心电图1、P波：Ⅰ、Ⅱ、avF直立，avR倒置2、P-R间期0.16s3、心率：65bpm4、P-P间期互差＜0.12s1、窦性心动过速窦速的临床意义和处理原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等处理原则：去除诱因治疗原发病必要时给予β受体阻滞剂2、窦性心动过缓窦缓的临床意义和治疗病因：生理性：运动员、睡眠状态病理性：处理原则：无症状时动态观察有症状时病因治疗药物：提高心率严重时心脏起搏治疗常见窦性心律失常窦性心律P形态P-R间期P频率同导PP间距相差治疗正常PⅡ↑,Pav↓0.12s60~100bpm0.12s过速√√100bpm病因治疗，β受体阻滞剂过缓√√60bpm病因，山莨菪碱，阿托品等严重者心脏起搏不齐√√常60bpm0.12s本身不必治疗3、窦性停搏又称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动心电图特点：较长时间内无P波，或/和QRS波均不出现长PP间期与窦性PP间期无倍数关系常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、Adams-Stokes综合征、甚至死亡。窦性停搏心电图窦性停搏常见病因迷走张力增高颈动脉窦过敏急性下壁心梗窦房结变性与纤维化脑血管意外洋地黄、乙酰胆碱的药物4、窦房传导阻滞窦房结传导到心房的过程中发生阻滞现象按照阻滞的程度可以分成三度其中Ⅰ度SAB在心电图上无法辨别Ⅲ度SAB和窦性静止无法区分以Ⅱ度Ⅱ型SAB最常见第二度Ⅰ型窦房传导阻滞：莫氏Ⅰ型即文氏阻滞SSAA第二度Ⅱ型窦房传导阻滞：莫氏Ⅱ型阻滞临床意义和处理病因：暂时性：药物因素及迷走神经亢进慢性：心脏器质性变→窦房结病变处理原则：暂时性不必处理慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理5、病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS定义:窦房结及其周围组织病变导致功能减退，引起窦房结冲动形成和传导障碍，产生多种心律失常的综合表现。病变特点:各种病变均可累及损伤后不易恢复单支小A血供纤维化随年龄↑老年人退行性变病因:外在性因素：介入治疗或心脏手术等内在性因素：淀粉样变、甲减、冠心病、心肌炎、心肌病、退行性变注意鉴别迷走神经张力高药物作用临床表现轻重不一循环系统：心悸、心绞痛、心衰、猝死神经系统：头晕、黑曚、晕厥分型基本型慢快型快慢型混合型心电图表现持续而显著的心动过缓（多50bpm）窦性停搏和窦房传导阻滞双结病变：合并房室传导阻滞慢快综合征：+房性快速心律失常慢率性房颤？交界区逸搏心律基本型：显著窦缓、窦性停搏、窦房阻滞、交界区逸搏心律RR间期6.4sPP间期4.2s慢快型男性，72岁，心悸、气短伴头昏、黑矇病史2年上图为平时心电图窦缓伴窦性停搏（＞3秒），下图为短阵房颤发作快慢型男性，68岁，心悸、黑矇病史上图为平时窦性心律心电图，可见频发房早，下图为阵发性房颤发作后出现3.9s的长间歇女性，64岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复女性，65岁，房颤终止后出现窦性停搏伴严重窦缓男性，74岁，不典型房扑终止后出现窦性停搏和交界性逸搏女性，48岁，房颤终止后出现窦性停搏伴