私募基金管理人登记备案资料表(批注版)

私募基金管理人登记备案资料表（一）机构基本情况表机构基本资料机构全称（中文）组织机构代码法定代表人/执行事务合伙人(委派代表)机构全称（英文）机构网址机构简称机构成立时间机构企业性质内资企业机构组织形式有限责任公司外商占比是否超过49%〇否〇是外商投资企业批准证书/台港澳侨投资企业批准证书机构注册地址办公地址注册资本/认缴资本（万元）实收资本/实缴资本（万元）管理主要投资基金类型控股类型申请业务类型口证券投资基金口股权投资基金口创业投资基金口其他投资基金【可多选】实际控制人是否为国有企业〇否〇是管理人的公司章程/有限合伙协议附件：不大于20M的PDF文件组织机构代码证附件：不大于500KB的图片税务登记证号码税务登记证附件：不大于500KB的图片营业执照号码营业执照附件：不大于500KB的图片经营范围员工总人数管理人是否建立投资、风控、内控、员工个人交易、信息披露等相关制度〇否〇是【注：只要有一项制度缺失，请选择“否”】制度文件附件：PDF或ZIP格式均可缺失制度口投资口风控口内控口员工个人交易口信息披露口其他【可多选】管理人认为需要说明的情况【注：不超过500字】机构持有牌照及注册信息【注：指金融监管部门及金融行业自律组织向机构颁发的与金融业务相关的牌照】序号牌照名称颁发机构注册日期牌照扫描图片附件：500k以内分支机构信息【注：（1）分支机构：指企业投资设立的、有固定经营场所、以自己名义直接对外从事经营活动的、不具有法人资格，其民事责任由其隶属企业承担的经济组织。（2）经营范围：以营业执照内容为准。】序号名称经营范围操作关联方信息【注：（1）关联方：基金管理人的控股股东或实际控制人、受同一控制人控制的其他企业。（2）经营范围：以营业执照或其他主体资格证明记载内容为准。】序号名称经营范围操作注：1、员工是指与私募投资基金管理公司签订劳动合同的职员，如果同一员工在不同基金管理机构担任基金管理职责的，应按其主要服务的某个机构填报，且仅填报一次。（二）实际控制人注：实际控制人是指控股股东或能够实际支配企业行为的自然人、法人或其他组织。认定实际控制人应一直追溯到最后的自然人、国资控股企业或集体企业、受国外金融监管部门监管的境外机构。实际控制人基本信息表（适用于自然人）姓名性别〇男〇女证件类型证件号码出生年月国籍通讯地址最高学历毕业学校学位/学历证书证明文件附件：不大于500KB的图片办公电话移动电话电子邮箱与管理人之间的控制关系图附件：不大于20M的PDF文件或小于500KB的图片实际控制人基本信息表（适用于法人及其他组织）名称成立时间证件类型证件号码注册国家企业性质组织形式办公地址营业执照或主体资格证明文件附件：不大于500KB的图片经营范围【注：以营业执照内容或其他主体资格证明为准。】联系人联系人职务联系人移动电话联系人电子邮箱与管理人之间的控制关系图附件：不大于20M的PDF文件或小于500KB的图片最近三年合法合规及诚信情况最近三年合法合规及诚信情况【注：最近三年指机构自提交表格之日起最近36个月，机构成立不满36个月的，自成立之日起计算。】最近三年是否受到刑事处罚〇否〇是最近三年是否受到证监会的行政处罚〇否〇是最近三年是否被证监会采取行政监管措施〇否〇是最近三年是否受到其他监管部门的行政处罚〇否〇是最近三年被基金业协会采取自律措施〇否〇是最近三年是否涉及诉讼或仲裁〇否〇是最近三年是否其他情况〇否〇是注：如选择“是“，请填写处罚日期和详情描诉（三）财务信息情况财务状况【注：成立日期与登记日期相隔一年以上必填】会计年度（年）2015年总资产(万元)总负债（万元）净资产(万元)总收入(万元)营业收入管理费（万元）业绩报酬（万元）其他收入（万元）合计（万元）营业支出职工薪酬（万元）外包服务费用支出（万元）其他支出（万元）合计（万元）营业利润(万元)净利润(万元)上一年是否有审计报告〇是〇否审计报告附件【注：不超过20M的PDF文件】上一年度审计报告中会计师事务所出具的是否是标准意见〇是〇否会计师事务所名称会计师事务所联系人姓名会计师事务所联系人移动电话会计师事务所联系人电子邮箱会计师事务所营业执照【注：请选择不大于500KB的图片】办公地址____省（直辖市/自治区）____市_______注：1、“营业收入”和“营业支出”，如果管理机构以集团形式（下设管理子公司）运作，母公司和子公司应按照各自财务报表（即合并财务报表前）的数据分别填写。如果管理机构还从事除作为基金管理人的其他业务，如投资顾问业务，应报送整个机构的“营业收入”和“营业支出”。（四）股东/合伙人信息表股东信息表姓名/全称类型证件类型证件号码出资额（万元）出资比例（%）实际出资额（万元）实际出资比例（%）股东/合伙人基本信息表(适用于自然人)姓名性别〇男〇女证件类型证件号码出生年月国籍通讯地址最高学历毕业学校学位/学历证书附件：不大于500KB的图片办公电话移动电话电子邮箱出资额（万元）出资比例（%）实际出资额（万元）实际出资比例（%）（五）主要人员信息高级管理人员信息表姓名性别〇男〇女出生年月国籍证件类型证件号码任职时间职务是否为会员代表〇否〇是是否为法人代表/执行事务合伙人（委派代表）〇否〇是是否为合规风控负责人〇否〇是是否为信息填报负责人〇否〇是是否为董事长〇否〇是是否为总经理〇否〇是是否通过基金从业资格考试〇否〇是照片请上传清晰的正面证件照【注：请选择不大于500KB的图片】最高学历毕业学校办公电话移动电话办公传真电子邮箱通讯地址工作经历学习经历最近三年合法合规及诚信情况【注：请参考机构基本信息中“最近三年合法合规及诚信情况”的相关内容】最近三年是否受到刑事处罚〇否〇是最近三年是否受到证监会的行政处罚〇否〇是最近三年是否被证监会采取行政监管措施〇否〇是最近三年是否受到其他监管部门的行政处罚〇否〇是最近三年被基金业协会采取自律措施〇否〇是最近三年是否涉及诉讼或仲裁〇否〇是最近三年是否其他情况〇否〇是注：1、信息填报人，是指具体负责填报本表的人。是对信息填报人所填报信息的真实性、准确性、完整性进行把关的公司层面的负责人