站立与步行训练.

步行训练江苏省人民医院康复科脑损伤组顾昭华[e-mail]站立与步行训练步行三要素:可动性,稳定性,协调性负重训练双足底着地保持头颈躯干及骨盆的对线关系伸髋膝屈8-15度双足并拢，重心保持在中线位置2019/12/204重心左右转移训练•反向负荷模式：患者身体向支撑侧倾斜，体重几乎全部转移到支撑侧，非支撑侧下肢外展外旋保持平衡。•反向控制模式：正常的是头、颈、躯干保持在中线上，体重以骨盆为中心向侧方移动，利用髋关节控制身体重心•重力患侧残留不转移患者，过度侧倾患者2019/12/205重心前后转移训练•利用髋膝踝关节的控制和反向控制来达到前后转移•小腿三头肌为推动器•平衡很重要•髋膝踝的节律性用力2019/12/206禁忌证•站立平衡功能障碍者。•下肢骨折未愈合者。•各种原因所致的关节不稳。2019/12/207仪器设备•起立床、平行杠、支具等。起立床支具2019/12/208必要的肌力训练•借助于助行器或拐杖行走的患者，应重点训练上肢肘关节、腕关节的伸展肌群和肩下降肌群，下肢髋、膝关节伸展肌群以及外展肌群。2019/12/209肘关节、腕关节的伸展肌群借助于助行器或拐杖行走的患者肩下降肌群下肢髋、膝关节的伸展肌群2019/12/2010•若为下肢截肢的患者，还需要进行残肢肌群和腹部肌肉力量的训练。下肢截肢的患者腹部肌肉力量的训练残肢肌群力量训练2019/12/2012残肢肌群力量训练2019/12/2013•四点步的步行训练前，需要分别对两侧的背阔肌进行肌力训练。2019/12/2014起立床训练•对于长期卧床的患者，为预防体位性低血压，可利用起立床将患者逐渐从水平位倾斜至垂直位，使患者达到站立状态。2019/12/2015•体位性低血压：–在患者由卧位向坐位或站位转移的过程中，出现头晕、视物模糊、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、心慌不适、冷汗等症状，甚至意识丧失或晕厥，同时患者血压先将1.33~2.67KPa。2019/12/2016•可利用起立床将患者逐渐从水平位倾斜至垂直位，使患者达到站立状态。•训练时间和训练频度：–训练时间一般为30min/次，2次/d•训练调整：–倾斜的角度可以每天调整5°的速度逐渐改变。2019/12/2017•注意事项–训练过程中，治疗人员应经常测量患者的血压和脉搏，如果血压降低、脉搏加快，提示所调整的倾斜角度不当2019/12/2018平行杠内的站立训练•患者移动到平行杠的一端，面向平行杠，向前移动身体，直至双足接触地面。•治疗人员面向患者站在平行杠内，用双膝分别从患者双膝的外侧固定患者，同时双手置于患者的臀部两侧。•患者身体前倾，双手扶握平行杠向下用力支撑；治疗人员双手同时向上托起，使患者完成站立。•站立训练开始时可10～20min/次，随后可根据患者体能状况而逐渐延长训练时间。2019/12/2020•患者双手扶握平行杠，由治疗人员帮助调整站立平衡。•治疗人员一手置于患者背后保持患者髋后伸，一手置于患者上胸部前面，使患者上身前挺，保持平衡。2019/12/2021•患者在学会髋伸位维持躯干平衡的基础上，保持体重均匀地分布于双足，之后先将一手脱离对平行杠的扶握，然后过渡到双手脱离对平行杠的扶握，当可较好维持站立体位时，逐渐将双手改放于髋前或髋后。2019/12/2022•一旦患者能够较好地保持静态站立平衡后，治疗人员可于不同方向轻推患者，训练患者保持或重建新的平衡（即保持动态站立平衡）。2019/12/20232019/12/2024下肢的承重训练•当患者下肢关节可承受身体重量时，即可进行下肢承重训练。•承重是下肢承受身体重量而受力的状态。2019/12/2025•分类–零承重：•患侧下肢未承受身体重量，呈完全不受力状态–部分承重：•患侧下肢承受身体的部分重量，呈部分受力状态–全承重：•患侧下肢可承受身体的全部力量•是达到行走功能的必要条件零承重（患侧下肢未承受身体重量，呈完全不受力状态）部分承重患侧下肢承受身体的部分重量，呈部分受力状态全承重患侧下肢可承受身体的全部力量零承重部分承重完全承重2019/12/2029•目的–治疗人员可根据患者的具体情况，采用不同程度的承重训练，并逐步达到全承重水平。2019/12/2030上肢的支撑训练•训练患者应用肩下降肌群，控制躯体下半部分的动作，将身体撑起并离开地面，同时注意控制平衡不至于跌倒。•这一训练对需要使用辅助具步行的患者尤为重要。2019/12/2033注意事项•训练以安全为基本，训练强度、训练时间等应很好掌握，避免患者过度疲劳。•综合分析患者情况，针对性地选择并强化对进一步的步行训练有益的功能训练项目。•训练过程中应以循序渐进为原则，逐渐过渡训练项目。步行训练2019/12/2035定义•步行是涉及全身多关节和肌群的一种周期性、移动性运动。正常步行是高度自动化的协调、均匀、稳定的运动，也是高度节能的运动•步行训练：是在步态评定的基础上，恢复独立或者辅助步行能力的锻炼方法。2019/12/2036问题及训练要点•1、躯干前倾站立末期，要将下肢向前摆动，重心前移，必须先伸髋，踝背屈，然后足蹬地、足跟离地、加速重心前移常见原因：上肢躯干先移、下肢蹬离不充分举例帕金森患者2019/12/20372、躯干后倾•患侧下肢要通过支撑足向前方移动，为了维持下肢和躯干平衡，躯干向后移动，形成反向负荷•原因：摆动前期时蹬地不充分及诱发和强化的躯干前倾的反向负荷•举例：偏瘫下肢屈肌协同占优患者、外周神经损伤致下肢屈肌肌力低下患者2019/12/2038躯干侧倾•躯干向支撑侧下肢侧倾，另一侧下肢外展外旋位摆动，造成躯干侧倾•原因：一侧下肢于支撑中期躯干与髋外展肌反向控制不充分或对侧下肢髋关节内收受限，由于反向负荷的代偿动作，目的是很容易使下肢完成摆动，双足着地完成平衡，也是摆动期变短的主要原因•臀中肌无力2019/12/2039下肢支撑能力•下肢支撑相时足外旋内偏导致膝内翻，髋内旋，支撑稳定性下降•屈肌模式占优势的患者常见原因2019/12/20402019/12/2041训练原则•以步态分析为依据。•以异常步态的关键环节为训练重点。•同时注重关节、肌肉、平衡能力等训练。•适当使用矫形器和步行辅助具。•必要时采用手术矫治。•其他对症治疗：疼痛步态的止痛治疗；帕金森步态的药物治疗等。步行训练前的准备训练2019/12/2043辅助具的正确使用•首先，对于需要使用辅助具的患者，应教会他们正确使用方法。•特别需应用支具的患者，应教会他们在仰卧位或坐位完成穿脱支具的方法，并告知患者经常检查穿戴支具后肢体受压区域的情况。2019/12/2044肌力训练和关节活动度训练•患者欲完成步行训练，必须具有足够的下肢、躯干和上肢相关肌群的肌力和关节活动度。•尤其是长期卧床致使肌力明显减退的患者。•对于需要应用辅助具的患者，应特别需要针对性地训练上肢有关肌群的力量。2019/12/2045起立训练•步行训练需要一定的直立姿势，只有当患者具有了相当的直立耐受能力之后，步行训练才可随之进行。2019/12/2046•长期卧床的患者–在开始起立训练时，可借助起立床进行，这同时还可有效地预防体位性低血压。•脊髓损伤患者–可根据损伤的平面和程度选择借助辅助具或他人帮助等形式完成起立训练，且训练常在平行杠内进行。2019/12/2047借助辅助具完成起立训练2019/12/2048借助他人帮助完成起立训练2019/12/2049两手握拐杖从地面的起立动作（截瘫）2019/12/2050单手握拐杖从地面的起立动作2019/12/20512019/12/2052利用拐杖、椅子坐起2019/12/20532019/12/2054站立平衡训练•站立平衡能力是完成步行的必要基础。站立平衡训练也可在平行杠内进行，首先需要完成静态站立平衡训练，然后再进行动态站立平衡训练。2019/12/2055拐杖步行准备训练2019/12/20562019/12/20572019/12/20582019/12/20592019/12/2060双杠外保持拐杖立位平衡（截瘫）2019/12/20612019/12/2062双杠外保持拐杖立位平衡（偏瘫）2019/12/20632019/12/2064其他必要的训练•包括–下肢的承重训练–上肢的支撑训练等•这些均为步行训练必要的基础。2019/12/2065迈步训练•在大致能够保持立位平衡时，可开始迈步练习。–健足迈步–患足迈步具体的步行训练2019/12/2067步行方式•四点步（4-pointgait）•三点步（3-pointgait）•两点步（2-pointgait）•摆过步•摆至步平行杠内的步行训练2019/12/2069•在完成前期训练且具备了相应的功能后，可随之在平行杠内将训练过渡到步行训练。•特别对脊髓损伤患者，需要在平行杠内完成摆至步、四点步、摆过步等步行训练。2019/12/20702019/12/20711、四点步训练•是在平行杠内最先进行的步行训练项目。•方法：–右手沿平行杠向前伸出15cm，左手置于同侧髋关节稍前处–重心移至右腿，使右髋关节与同侧足、膝和踝部在同一条垂直线上–左肩稍前伸，左手支撑并使左肩下降，将左下肢向上提起，随后向前摆动，迈出的步子足够大后，将左下肢放下。–将重心移到左腿，左手沿平行杠向前移动，做好迈出右腿的准备。2019/12/2072•注意–开始训练时步子要小，但迈出的脚一定要落在同侧手所处位置之前–避免骨盆的旋转偏移2019/12/20732、摆至步训练•方法：–患者将躯干于过伸位保持平衡–双手分别或同时沿平行杠内向前伸出，距离足趾约15cm–身体前倾，然后提起双足，并向前摆动使双腿正好落在手的后方。•注意：–完成此动作时，双下肢提起后要很快放下，否则摆动距离过大可使双足落在双手的平齐或之前的位置2019/12/20743、摆过步训练•方法：–患者将双手沿平行杠向前伸–身体前倾，双手持重–在平行杠上做支撑动作，将双下肢提起并向前摆动，双足落在手的前方–双足稳定地持重之后，双手沿平行杠向前移动，准备迈出下一步2019/12/2075•注意：–做支撑动作并向前摆动下肢时，保持髋关节过伸、头部伸展、双肩后缩。–依靠双手支撑向前移动躯干，同时肘关节伸展、双肩内收。–这是截瘫患者行走中最快、最实用的步行方式，但需要患者具备较高的平衡能力。2019/12/2076总的注意事项•治疗人员站在患者身后，双手控制患者骨盆，确保每一动作准确地完成；•必要时，可在患者上提时给予提拉帮助，落地时给予加压帮助，以保证患者平稳站立；•在平行杠一端放置一面矫正镜，使患者能够看到自己的姿势、步态以便及时矫正。使用助行器的步行训练2019/12/20781、助行器•是由铝合金等质地轻而坚固的材料所制成的、框架式的、带有四个支点支撑地面的行走辅助具。2019/12/2079特点•助行器的框架构成三面有围栏而一侧开放以便患者出入，支点支撑提供患者较大的稳定支持。2019/12/2080助行器的适应症•适用于上肢运动功能良好但下肢运动功能障碍较重或平衡功能相对较差的患者•单侧或双侧下肢力弱的患者，可部分减少患者患侧下肢的承重•身体较为虚弱的患者•行动迟缓的老年人2019/12/20812019/12/2082使用助行器•患者站立于助行器框架之中，双眼平视前方，双手扶握助行器两侧的扶手，适当向前搬动助行器使前横栏距身体约一步距离；•患侧下肢向前移动一小步，脚踏地面，站立，双手用力下压扶手，支撑体重，以使体重不要落在患侧下肢；•再向前迈出健侧下肢，将健侧下肢靠于患侧下肢附近；•再向前搬动助行器，如此反复。2019/12/20832019/12/2084注意事项•在整个训练过程中，应注意患者的下肢不要超越前横栏，否则会使助行器所提供的支持和稳定基础降低。•助行器四个支点须同时着地。使用拐杖的步行训练2019/12/20861、交替拖地步行•将一侧拐向前方伸出，再伸另一侧拐，双足同时拖地向前移动至拐脚附近。2019/12/2087