病历书写规范(诊断学第七版)

入院记录一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者（应注明与患者的关系），需逐项填写，不可空缺。主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。2、一般为20字左右。3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗。4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。现病史：1、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；包括主要症状的变化以及新近出现的症状；3、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；记载与鉴别诊断有关的阴性资料；4、诊疗经过及结果：何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录发病以来的精神状态，睡眠，食欲、大小便、睡眠、体力、体重、性格改变等情况。与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；现病史描写的内容要与主诉保持一致。）既往史：既往史是患者过去的健康和疾病情况。包括一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史。手术、外伤史及输血史。药物及其他过敏史。如：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。系统回顾：1.呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。2.循环系统：心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。3.消化系统：慢性腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和慢性腹泻，便秘史等。4.泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。5.造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。6.内分泌与代谢系统：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。7.神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。8.肌肉与骨关节系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。个人史：1、出生地及长期居住地，有无到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况；生活习惯及嗜好，有无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）嗜好及其用量和年限；职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；有无冶游史。（小儿）个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重XKg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史：母乳喂养，X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。婚姻史：已/未婚，X岁结婚，配偶健康状况、夫妻关系等。。月经史：初潮年龄*行经天数/月经周期天数*末次月经时间（或绝经年龄）月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。初孕年龄、妊娠及生育次数，人工或自然流产次数，有无难产早产，手术产或畸胎、围生期感染以及采取的计划生育措施。（依次记录足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数（GXPX）、计划生育措施）家族史：1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无患有同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史。3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。如已死亡应该询问死亡原因及年龄。体格检查T：P：R：BP：W：（小儿）一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷），（自主、被动、强迫）体位，面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急慢性病容或特殊面容），查体能否合作。皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。头部及其器官：头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕、头发（量、色泽、分布）头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。口腔：气味、有无张口呼吸、唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，注明位置），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。肺：视诊呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊呼吸活动度、语震（两侧对比），胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊呈（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，肺下界移动度约Xcm。听诊呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导传导（增强、减弱、消失）等。心：视诊心前区有无隆起，心尖（或心脏）搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1）cm，搏动范围直径约X（2.0~2.5）cm，强度。触诊心尖搏动性质及位置，心尖部有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感叩诊心脏相对浊音界（距正中线距离）如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距前正中线8~10cm。听诊心率XX次/分，心律，心音强弱，比较A2和P2强度,有无心音分裂、无额外心音、各瓣膜听诊区未闻及杂音（部位、性质、收缩期或舒张期、连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如“3/6级收缩期杂音；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。桡动脉：脉率X次/分，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：（腹围在腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。触诊腹部柔软（紧张度），有无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤、肿块（部位、大小、轮廓、腹部体毛。肝脏：大小（右叶以锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘X厘米表示）质地（Ⅰ度：软；Ⅱ：度韧；Ⅲ度：硬；）表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。胆囊：大小、形态、有无压痛、Murphy征。脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。叩诊：肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音，高度鼓音、双肾区有无叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。肛门、直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊（括约肌紧张度正常，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度、有无结节及压痛等）。外生殖器：（视病情需要作相应检查）男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时联系妇产科医生。包括外生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。脊柱：活动度，有无畸形，（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。四肢：有无畸形、杵状指、趾，静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。神经反射：生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提高反射）深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征。必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。专科检查（外科、耳鼻喉、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科写“外科情况”、“妇产科检查”等等）（前面体格检查中的相应项目不必重复写，只写“见***科情况”）实验室检查及器械检查：。指入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。如系在其他医疗机构所作检查，应注明该机构名称及检查日期。病例摘要简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室检查及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数不超过300字为宜。诊断诊断名应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断，病理解剖部位和功能诊断，对一时难以肯定真诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时查不清病因、也难以判断在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查作为诊断，并应在其后面注明一两个可能性较大或排除疾病的病名。临床诊疗过程中，诊断包括初步诊断和修正诊断初步诊断修正诊断医师签名（初步诊断的右下角签全名，字迹清楚可认）