癫痫的脑立体定向微创手术治疗临床经验

癫痫的脑立体定向微创手术治疗临床经验济南脑科医院神经外科成军群我院从2009年开展难治性癫痫病人的脑立体定向手术治疗。本组观察2009－2014年应用在CT和MRI扫描下定位的立体定向技术,进行杏仁核、海马与联合射频毁损治疗152例癫痫患者,取得了满意的疗效,现报告如下。资料与方法一、一般资料本组男性104例,女性48例,年龄14～56岁,平均年龄为27.1岁。临床表现为：全身性发作104例，其中强直阵挛发作88例，失神发作16例；部分性发作48例，其中有精神精神症状的发作38例，复杂部分发作10例。原发性癫痫92例；继发性癫痫60例，其中脑瘤手术后癫痫14例,头外伤后癫痫12例,脑炎后遗症性癫痫24例,颅内病灶所致癫痫10例;病程最短3年,最长者30年,平均病程15.2年。全部病例经过3年以上系统的抗癫痫药物治疗效果不佳。二、辅助检查1神经电生理学检查：所有患者住院后,先停用抗癫痫药物3－5天,然后常规进行动态脑电图检测1－4次,均记录到痫性放电(棘波、尖波、棘慢波或尖慢波)，原发性癫痫和脑炎后遗症性癫痫大脑一侧有较弥散的痫性放电。2神经影像学检查：头颅计算机体层摄影(CT)检查及MRI检查：116例未发现异常；14例为脑瘤术后改变，脑萎缩，部位是左额下回后部；10例为脑组织深部小病灶（均＜15mm），均在中央沟的内侧；12例为脑外伤后改变，有多发脑软化灶，中央沟的内侧8例，颞上回后部和角回处各6例。3正电子发射断层扫描(PET)检查：以18氟标记的脱氧葡萄糖(18Ffluorodeoxyglucose,18FFDG)为示踪剂进行CT/PET检查：12例检查显示多发低代谢,4检查显示一侧颞叶内侧高代谢，同时有其他部位低代谢。4心理测验：各患者均有不同程度的智力、记忆和人格改变。三、手术方法头部安装由瑞典Elekta公司生产的Leksell立体定向头环,注意与AC－PC平行。螺旋CT2mm薄层连续扫描，在电脑上用手术计划系统计算出杏仁核、海马、Forel－H和异常信号区（靶点）的定向仪坐标值。局部麻醉下,双侧额部眉心上10-12cm，中线旁开3cm，颅骨钻孔(直径为12mm)，依据病灶位置可以改变或增加钻孔,用尖刀片挑破硬脑膜。安装定位弓及导向系统。选用8触点深部电极分别置入到杏仁核、海马和异常信号内进行脑电监测,共37例，均发现棘波或多棘复合波[1]。使用Backlund螺旋活检器对MRI显示的异常信号区实施活检,送病理检查。确定杏仁核、海马头部、Forel－H和异常信号区为毁损目标,运用由美国COSMAN射频热凝治疗仪,依次对杏仁核、海马、Forel－H和异常信号实施毁损计划：在杏仁核内的穿刺轨道上每隔3mm设置一个毁损靶点,共4个靶点;在海马内的穿刺轨道上每隔3mm设置一个毁损靶点,共5个靶点，在痫样放电较多一侧或非优势半球Forel－H设置一个毁损靶点。在最初时给予电刺激(2～100Hz,0.3～1.2mA,500μs)来观察视觉反应和脑干反射;如无异常,给予暂时性的毁损治疗(45度,60秒);如无不良反应,给予最终性大量密集的毁损治疗(70～80度,30～90秒)。手术结束前用深部电极检测杏仁核和海马和异常信号毁损后异常脑电的改善情况。结果1.深部电极脑电图的比较:杏仁核、海马和异常信号区毁损术前深部电极脑电图记录到频发的棘波或多棘波,术后检测显示痫样放电消失或基本消失。2病理改变：对颅内病灶所致癫痫、脑瘤手术后癫痫、头外伤后癫痫共36例定向活检，26例为坏死组织和胶质增生,证实脑部手术和外伤所致；8例为脑灰质细胞，考虑为灰质异位；2例为星型细胞1－2级。3术后MRI检查:152例患者术后8～13天再行MRI检查,显示在杏仁核、海马内有广泛、均匀的凝固性坏死灶,杏仁核、海马、Forel－H的毁损范围分别为10×10×15mm、10×10×20mm和6×6×6mm。病灶毁损范围超过病灶周边约1-2mm。4术后10天至3个月心理测验：患者的智力、记忆和术前比较无减退，有一部分患者智力和记忆有明显改善，人格障碍也有好转，尤其是冲动、焦虑和抑郁得到控制。可能与癫痫发作减少，脑功能恢复，情绪也改善有关。5术后疗效分析:患者术后每3～6月随访1次,随访时间6～36个月(平均21个月)。癫痫发作完全控制者54例(35.52%),其中20例已停服药物；痫样发作次数减少≥75%者62例(40.79%);痫样发作次数减少≥50%且75%者20例(13.16%);发作无改善者(发作次数减少50%)8例10.53%),总有效率(痫样发作次数减少≥50%)为89.47%。1例出现嗅觉明显减退，2例穿刺道少量出血，14天后吸收，一过性的尿失禁4例，83例意识模糊，2－5天恢复，术后无严重并发症和后遗症。讨论癫痫发病率为20～50/10万,全世界累计达数千万人之多。抗癫痫药物众多,新药不断问世,多数患者得到控制或发作次数减少,程度减轻,但仍有20%～30%的患者虽经各种药物足量、联合用药系统治疗仍不能奏效,最终导致不同程度的神经功能障碍和人格改变,称之为难治性癫痫或顽固性癫痫。杏仁核、海马参与组成边缘系统的Papez环路,其功能与人的情感、认知、记忆、言语表达及嗅觉等密切相关。海马硬化易形成致痫灶,且杏仁核、海马对痫性放电也起着增值放大作用,手术破坏杏仁核、海马、Forel-H等,不仅使致痫的强化结构兴奋性降低,而且弱化（破坏）了痫性放电传导的传导途径,同时也调整了边缘系统的功能失调。因而既可以消除或减少（减轻）癫痫发作又可以改善人格障碍。立体定向手术对精神运动性癫痫及癫痫伴精神障碍更有针对性。本组立体定向手术是针对经各种药物足量、联合用药，系统治疗无效，痫灶泛发，MRI未发现病灶，不能确切切除痫灶；病灶很小，多个，位置深，开颅无法切除；小病灶在重要功能区或其深部的患者。本组有阳性病灶者术后效果好，27例痊愈者中15例为有阳性病灶者，而8例无效者都没有阳性病灶。海马与记忆密切相关，毁损过大可能影响记忆，本组只毁损海马头部，对记忆无损害。可能是癫痫发作减少，脑功能恢复，记忆改善。我们通过深部电极测试发现：有病灶者痫性放电集中在正常脑组织与异常交界的部位即病灶周围1-2mm处,射频毁损治疗该部位就能控制癫痫,当然如果是异位脑灰质细胞和胶质瘤,还要将病灶毁损。立体定向手术的优点：1、创伤小：对周围脑组织影响小。2、定位精确至关重要，通过立体定位和深部电极测试，可以精确到1-2mm，对开颅无法找到及切除的深部小病灶能准确毁损。3、僻免或减少不良反应：在清醒状态下手术，能与病人随时交流，观察病灶附近脑组织的功能变化，防止不良反应的发生。4：术中作组织活检可以明确致痫灶的性质。又可以深部电极测试，既可以确诊又可以验证靶点的准确性（对痫性放电部位毁损），还可以进行可逆毁损了解有无严重不良反应，这是开颅和放射治疗无法做到的。脑立体定向手术治疗癫痫是安全有效的，对MRI未发现病灶，痫灶泛发，开颅不能确切切除痫灶；或者病灶很小，多个，位置深，开颅无法切除的患者是最好的选择。