第一章体格检查

第一章体格检查一般检查一、全身状况1.生命征包括体温、脉搏、呼吸、血压。（1）体温：测量前被检查者应安静休息30分钟，测试时体温计读数应小于35℃。1）口测法：体温计置于舌下，闭口，5分钟后读数，正常值为36.3～37.2℃口测法测量结果可靠。婴幼儿或神志不清者不能使用。2）肛测法：被检查者侧卧位，将肛门温度计涂润滑油后缓缓插入肛门，深度达温度计长度的一半，5分钟后读数，正常值为36.5～37.7℃。检查结果可靠。适用于小儿或神志不清者。3）腋测法：测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值为36～37℃。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.5～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。（2）脉搏：通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉等。检查方法：检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同而有所波动，正常成人脉率为60～100次／分，平均72次／分；儿童较快，约90次／分，婴幼儿可达130次／分；老年人较慢，55～60次／分；女性较快，夜间睡眠时较慢；餐后活动和情绪激动等情况下脉率较快。若脉搏不规则应延长触诊时间。在某些情况下应注意两侧桡动脉搏动情况的对照检查。必要时也可用脉搏计或监护仪来显示脉搏波形、频率和节律等的变化。（3）呼吸：见胸部体检部分。（4）血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。1）直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。2）间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息5～10分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平（坐位平第四肋间、卧位平腋中线）。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上2～3cm.检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20～30mmHg后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压／变调时压力／舒张压。遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。3）血压的正常值：4）血压的意义：①高血压：收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和继发性高血压，部分患者有“白大衣”高血压；②低血压：主要原因为心肌收缩功能下降、有效循环血量不足等，主要见于各种原因所致休克、血管迷走性晕厥发作等，往往伴有脉压缩小；③两上肢血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg，原因和脉搏不对称相似；④下肢血压异常（降低）：提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等；⑤脉压增大和减小：脉压：＞40mmHg，为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年动脉硬化等；脉压＜30mmHg，为脉压减小。主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。2.发育通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，以良好、中等、差来表示。体格成长状态指身高、体重、第二性征等。儿童应测量头围。3.体型根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：（1）无力型：患者体型瘦长，腹上角小于90；（2）超力型：患者体型矮胖，腹上角大于90；（3）正力型：患者体型匀称，腹上角约为90；4.营养状态根据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育情况，做出良好、中等、不良的分级。判断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下l／3的脂肪厚度。（1）营养良好：皮肤黏膜红润光泽弹性好、皮下脂肪丰满、肌肉结实。肋间隙和锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。（2）营养不良：皮肤黏膜干燥弹性差、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力。肋间隙和锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。（3）营养中等：介于两者之间。5.意识状态指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查（感觉和神经反射）了解。分为意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。6.面容某些疾病所具有的特征性面容：（1）急性（热）病容：面色潮红、兴奋不安，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，有时鼻翼翕动、口唇疱疹。常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。（2）慢性病容：面容憔悴、面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠等。多见于慢性消耗性疾病，如肝硬化、严重肺结核、恶性肿瘤等。（3）甲亢面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。（4）黏液水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光迟钝，反应迟钝，眼眉稀疏、舌质淡、胖大。见于甲状腺功能减退症。（5）二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。（6）伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒。（7）苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。（8）满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常有痤疮和体毛增多。见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素。（9）肢端肥大症面容：头颅增大，脸面变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。7.体位被检查者休息时身体的姿势和位置。可分为：（1）自动体位：无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。（2）被动体位：被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。（3）强迫体位：为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位：1）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。2）强迫俯卧位：见于脊柱疾病。3）强迫侧卧位：见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。4）强迫坐位：又称端坐呼吸。见于心功能不全的患者。5）辗转体位：见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。。7）角弓反张位：颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风及小儿脑膜炎。8.姿势指举止的状态，可受某些疾病的影响。9.步态被检查者行走时的姿势。壮年矫健、老年稳慢、小儿急快，皆为正常。某些疾病可表现为步态异常。（1）（1）蹒跚步态：左右摇摆，行如鸭步。见于佝偻病、髋关节脱位等。（2）醉酒步态：行走时步态不稳。见于酒精中毒、小脑疾病等。（3）共济失调步态：起步时高抬骤落、双目下视、脚间距宽。见于脊髓病变。（4）慌张步态：小步前行、身体前倾、有难于止步之势，见于帕金森病。二、皮肤皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。皮肤的检查包括视诊和触诊，检查时注意以下内容：1.颜色颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色时注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。（1）苍白：见于贫血。也可由寒冷、惊吓等引起毛细血管痉挛、皮肤血管充盈不足引起。（2）发红：由皮肤血管扩张、血流加速引起，例如饮酒、发热。真性红细胞增多症可引起皮肤持续发红。（3）发绀：皮肤呈青紫色。主要是由于血液中还原型血红蛋白增多，见于右向左分流性先天性心脏病、呼吸衰竭等。（4）黄染：主要见于黄疽。早期或轻微者仅见于巩膜和软腭黏膜，明显时见于皮肤。过多食用胡萝卜等可引起皮肤黄染，一般为手掌、足底、前额和鼻部，不发生于巩膜和口腔黏膜。黄疸的巩膜黄染为离心性。（5）色素沉着：见于慢性肝肾疾病、Addison病等。（6）2.湿度与出汗（1）出汗过多：见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。（2）无汗：见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。3.弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整；弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。4.皮疹常见皮疹类型有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。5.出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点；3～5mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。6.蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除压力后又复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。7.毛发正常人体毛分布差异很大，与种族、年龄、性别有关。毛发异常也见于某些疾病。（1）体毛脱落：见于甲状腺功能低下、抗癌药物化疗、放射治疗、脂溢性皮炎等。（2）体毛异常增多：见于肾上腺皮质功能亢进症、长期肾上腺皮质激素治疗等。8.水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为可凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重三度。（1）轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。（2）中度：全身疏松组织均可见水肿。（3）重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出，并有浆膜腔积液。9.其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。三、淋巴结一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。1.颌下淋巴结检查者用右手扶被检查者头部，使头倾向右前下方，用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。使头倾向左前下方，再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。2.颈部淋巴结颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。3.锁骨上窝淋巴结被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。4.腋窝淋巴结检查左侧时，检查者左手握被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，自被检查者左上臂后方插入左侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查右侧时用左手进行。5.滑车上淋巴结检查左侧时，检查者以左手托被检查者左前臂，用右手在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。6.腹股沟淋巴结被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。头颈部检查一、眼1.眼眉眉毛稀疏或脱落，多见于垂体前叶功能减低、黏液性水肿。2.眼睑检查时注意观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常。（1）上睑下垂双上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧上眼睑下垂常见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。（2）眼睑水肿多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、神经血管性水肿等。（3）眼睑闭合不全双侧眼睑闭合不全常见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。3.结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时应注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。检查球结膜时，以拇指和食指将上、下眼睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球。检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压，暴露下眼险及穹隆结膜。检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领为：检查左眼时，嘱被检查者向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，食指轻压睑板上缘的同时，拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。检查右眼时用左手，方法同前。结膜发红、水肿、血管充盈为充血，见于结膜炎、角膜炎、沙眼早期；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；睑结膜有滤泡或乳头见于沙眼；