章癌性疼痛治疗

1第112章癌性疼痛治疗第1节概述癌性疼痛是现代医学中的重要课题，根据世界卫生组织（WHO）公布的情况看，估计每年患癌症的患者约为900万人，估计到2015年的一段岁月里将有1500万新的癌症病人发生，3000万人将会因癌症而死亡。而另一些资料指出地球上的癌，1/3可以预防、1/3可以早期诊断、1/3自有自觉症状后住院已是晚期。晚期癌性疼痛是癌症患者痛苦的最首要的因素，患者的身心处于极度痛苦之中。晚期癌症病人中约80%发生疼痛，其中50%属于剧烈的疼痛，30%为难忍的剧痛。解除癌症病人的癌性疼痛是一种道义上的需求，据此WHO很早就提出消除癌痛的目标，这个计划叫做《WHO癌痛解除计划（WHOcancerpainreliefprogram》，并推荐《三阶梯止痛法》，从此以后经过各国医疗机构的努力，普及治疗癌症病人疼痛的方法，近年来在控制癌性疼痛的镇痛手段方面有较大的进展，在解除癌症病人难忍的疼痛方面取得了一定成果。然而，某些顽固性癌痛的治疗尚有很多难题，常难以达到令人满意的效果。癌性疼痛仍然是成了医院各有关科室医疗工作的重要业务内容，临床医师义不容辞地提高知识和有关技能，需付出自己的辛劳，尤成为麻醉医师和疼痛临床医师（painclinician）的使命，应该在业务工作议事日程去进行癌痛治疗。第2节癌痛评估与测定一、癌痛评估与测定的一般原则（一）疼痛和伤害感受作用由潜在的组织损伤刺激引起的神经系统活动，称为伤害感受作用。一般在临床上，不能直接观察到这种伤害感受作用，但它是由潜在的组织损伤刺激侵犯痛觉敏感结构所致。伤害感受作用不等于疼痛，虽有明显组织损伤，但也可能并不主诉疼痛，因此临床上常会认为这类疼痛与损伤程度不一致。可见组织损伤与疼痛之间的关系是相当复杂的。疼痛是由感觉神经通路活动与其他因素间的相互作用所决定。这些因素构成病理机制两大类别，即神经病性过程和心理学过程。其中癌痛病人中伤害感觉作用和神经病变因素仍占主导地位。（二）疼痛和心理痛苦癌痛评估应详细分析疼痛与心理学过程之间的复杂关系。很多研究表明癌症病人的情感紊乱、心理痛苦是决定疼痛强度的重要因素。据调查，精神病者癌性疼痛发生率高达39%，而非精神病者仅为19%。2在癌痛病人中，最主要的精神症状是调节异常、抑郁情感，其结果导致混合性抑郁焦虑症。当癌痛未获控制时，可导致癌相关性自杀。但是疼痛一旦被缓解后，精神症状均可消失。痛苦，是指大脑对损害生活质量的各种不良因素所导致的痛楚的总体感知。疼痛是导致痛苦的主要因素。当然还有其他许多因素，例如，其他症状的体验、进行性躯体损害、心理障碍等。仅仅靠镇痛措施并不能完全减轻痛苦，因此，疼痛治疗并不是癌症病人支持疗法的唯一目标。相反疼痛治疗必须要注重其他影响生活质量的不利因素。（三）癌痛的病理生理学1．伤害感受性疼痛这是指躯体或内脏损伤相关的疼痛。疼痛的持续存在与第1级传入神经元受到连续性有害刺激有关。来自躯体的伤害感受性疼痛，定位准确，是锐痛、跳痛或压迫样疼痛，称为躯体性疼痛。来自内脏的疼痛，定位弥散，是绞痛或痉挛（空腔脏器梗阻）、钝痛、锐痛、跳痛（脏器包膜、肠系膜）。伤害感受性疼痛对阿片类药物、解除神经损伤等疗法反应较好，尤以躯体性疼痛为然。2．神经病源性疼痛这是指周围或中枢神经系统内异常的感觉产生部位支配的疼痛。当神经损害引起运动区、感觉区、自主功能区发生感觉异常时，产生神经病源性疼痛。一般诊断较难，仅靠疼痛分布范围、支配该区域的神经结构是否有损害来诊断。其诊断在临床上有重要意义。此类疼痛对阿片类药物的治疗效果比伤害感受性疼痛差。疗效较好的治疗方法是辅助镇痛药、交感神经阻滞。3．特发性疼痛这是指非器质性原因所致的疼痛。一般有情感、行为异常，提示心理疾病，可做出某种精神病学诊断。如果这种诊断不能成立，就可保留“持发性”病名，应定期复查。癌症病人中虽然罕见此类，但仍为影响生活质量的重要心理因素。（四）癌症疼痛的特点1．疼痛强度评估癌症病人疼痛强度对于做出治疗方针和计划，有非常关键性意义。病人向医生反映的疼痛强度，足以影响镇痛药种类的选择、给药途径、用药次数，也可据此解释疼痛机制、存在的综合征。例如，放疗所导致的神经损伤性疼痛，一般不严重，如果已做放疗的部位出现严重疼痛，则提示该部位有未发现的肿瘤。2．疼痛性质疼痛性质可提示其病理生理改变情况。躯体伤害感受性疼痛，则定位准确，是锐痛、跳痛、压迫样疼痛。内脏伤害感受性疼痛，则弥散、空腔脏器所致时为绞痛或痉挛痛，脏器包膜、肠系膜所致时为钝痛、锐痛、跳痛。神经病源性疼痛为灼痛、刺痛、电击样疼痛。3．疼痛分布癌痛一般不仅限于某一局部，在转移癌病人，痛处数量是决定疼痛对情绪、功能状态给予影响的重要因素，因此在评估疼痛时必须问清楚。有些特定疼痛局部的分布对诊断和治疗颇有帮助。比方说，区别局灶性、多发性、广泛性疼痛对治疗方法的选择，如神经阻滞、放疗、外科治疗非常重要。疼痛分布又对疼痛与器质性损伤之间的关系具有重要意义。“局灼性疼痛”意指一3处的疼痛，又指损伤部位的疼痛。“牵涉痛”意指痛处离损伤部较远，其类型可分为伤害感觉性疼痛和神经病源性疼痛，对此必须要区别，以便评估器质性原因。4．疼痛时相癌痛有急性、慢性。急性疼痛发生时间短、呈一过性，发生时间明确，发生原因也易于确定。比如，化疗后的胃炎、腰穿后的头痛，可能伴或不伴呻吟、痛苦面容等疼痛表现，焦虑，广泛性交感神经亢进症状如出汗、血压升高、心动过速。慢性疼痛是指持续1个月以上的疼痛，时间超过急性病或损伤过程，可间断反复发作，持续几个月、几年，时轻时重，随肿瘤生长而严重，经抗癌治疗肿瘤缩小时转轻。慢性癌痛与情感紊乱（焦虑、抑郁）、植物神经症状也有关系，如厌食、睡眠障碍等。原有轻、中度疼痛的基础上，又发生一过性剧烈疼痛，称为破痛（breakthroughpain)。突破痛可发生在急、慢性疼痛状态。慢性癌痛中约1/3病人可发生突破痛，可因病人的随意行为：运动、排尿、排便、咳嗽而诱发，也可因非随意行为：肠胀气等而诱发。二、癌痛评估与测定的方法癌痛评估与测定有两个目的：一是精确描述疼痛的特点；一是评估疼痛带来的影响及其在病人整体的痛苦中所起的作用。疼痛评估要靠同病人建立一种信任的关系。医生应鼓励病人开诚布公地诉说症状，如果病人不原诉说疼痛，则应向其家属询问，以利于评估病人的痛苦和缺陷。癌痛评估过程包括资料采集、循序渐进、临床诊断。1．资料采集（1）病历：详细询问既往史、癌症进展过程，病历中说明相应的疼痛特点，治疗原发病、疼痛的情况和治疗反应。对一种以上疼痛同时存在时，应分别加以评估。对疼痛的结果应进行评估，包括对生活能力、心理、家庭、职业的影响，睡眠、食欲、经济上的考虑等。注意疼痛行为类型和频率、家庭反应的性质，多种其他症状，医生必须评估症状严重程度及痛苦、生活质量测评。（2）体检：神经病学检查是疼痛评估必要的组成部分，因为这些病人发生癌性社经病的机会多。体检应仅可能查明引起疼痛的病因，明确该病变程度，分清疼痛主诉与该病变的关系。回顾调查既往的实验室检查、影像学检查结果，这有助于找出疼痛病因、病变程度。（3）初步评估：上述资料是作出初步诊断、了解疾病状态、判定并发症的基础。初步诊断包括疼痛病理生理学、疼痛综合征的评估。了解疾病状态包括掌握病变程度、预后、预期治疗目的。判定并发症包括其他症状、相关的心理社会问题。2．诊断性检查在初步检查基础上，对不明确的因素还需作进一步检查，其项目应与病人状况和治疗目的相适应。为综合性评估，有的要作各种检查，包括针对特殊的疼痛问题，而有的为确定病变范围、并发症所需。4经客观检查如果没有发现确切的问题，也不能否定临床诊断。比如，骨痛的评估，先用X光平片仅粗略评估骨损伤，但为更精确评估需进一步行骨扫描、CT、MRI，临床医师应与放射科医师共同研究，以便作出合理结论。疼痛治疗应与诊断性检查同时进行，以减轻病人痛苦。3．综合评估综合评估要求对初步评估中发现的躯体或心理、社会问题进一步评估，为此有时需要其他医生、护士、社会工作人员以及其他人员的专门帮助。癌症疼痛的强度是综合评估中考虑的首要问题，在临床上，癌症疼痛的强度一般分为轻、中、重三级。根据疼痛的评估指数（thepainratingindex,PRI），将分娩疼痛、临床疼痛综合征、事故后的疼痛，用PRI排队。亦即用McGill疼痛问卷表对急慢性疼痛评分进行比较，50为最痛，0为无痛，结果如下。11～20：依次为扭伤、撕裂伤、关节炎、刀切伤、骨折、牙痛。21～30：依次为挫伤、疱疹后神经痛、幻肢痛、癌症疼痛、慢性背痛、经产妇（培训过的和未培训过的）。31～40：依次为初产妇（预先进行分娩训练）、初产妇（未经训练）。41～50：依次为指（趾）切断、烧灼痛。由此可见癌症疼痛介于幻肢痛和慢性背痛之间。第3节癌性疼痛的原因与类型一、癌性疼痛原因（一）癌症浸润1．神经受癌瘤压迫和浸润这是癌症疼痛的主要原因，癌细胞通过神经鞘周围淋巴管或沿神经周围抵抗力较弱的部位浸润，而后再向轴索浸入引起疼痛。此时为何引起疼痛，有如下三种解释：一是神经鞘内的神经纤维绞窄所致；二是某种致痛物质的生成致疼痛；三是神经营养血管被癌细胞所闭塞，神经纤维处于缺血状态而致疼痛，但确切的机制尚待研究。癌症转移到椎骨或肋骨，压迫神经根或肋间神经；癌浸润到腹膜、胸膜、胸壁时可产生顽固的疼痛。临床上常以神经痛形式表现，疼痛性质为锐痛，病人描述为刀割样、针刺样剧痛，通常向体表神经分布范围放散。当浸润进一步加剧，则产生感觉障碍。如果癌细胞浸润于腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛，则发生C纤维性疼痛，疼痛性质为钝痛，疼痛部位不明确，有周期性反复的持续性疼痛。相反，也有癌细胞转移到感觉神经未梢处皮肤却不发生疼痛的病例。由此可见，在产生或不产生剧痛之间有如此显著之差，是有待于今后进一步研究的问题。2．管腔脏器受癌瘤的浸润恶性肿瘤病人如果伴有管腔脏器通过障碍时，即可产5生疼痛。其特点是无明确的定位，具有周期性和反复发作的疼痛，常伴有恶心、呕吐、冷汗，在管腔平滑肌痛觉神经纤维末稍与平滑肌保持并列的位置，当管腔壁伸展或平滑肌痉挛性收缩时，神经末稍处于伸展状态而致疼痛。当癌症累及腹腔内管腔脏器平滑肌时，不管致痛的脏器在何处，其疼痛表现在腹部正中线的某部位。胆道、胰腺管狭窄或阻塞可引起剧烈的疼痛，子宫癌压迫输尿管时也会引起疼痛。3．脉管系统受癌瘤浸润癌瘤的直接压迫、闭塞或癌细胞浸润于动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛。肌肉本身并不对疼痛敏感，但间歇性跛行症时所发生的缺血性疼痛，即属于此类。静脉或淋巴回流障碍致肿胀时，因致痛物质聚积于此处而发生疼痛。当动脉闭塞致局部缺血或坏死时，可引起剧痛，加之如果合并感染，发生炎症时疼痛更加剧。4．骨骼受癌细胞浸润原发性骨肿瘤或转移性肿瘤均产生难忍的疼痛。骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经未梢，骨髓和哈佛氏管中也有感觉神经，但骨实质内并不存在。骨骼痛是因为骨髓内压的变化，骨膜受刺激而产生疼痛，疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。（二）癌症治疗性原因由于积极的癌症治疗而发生疼痛。对癌症进行根治性手术后，由于体表神经和植物神经受损伤，导致新的疼痛。肺癌手术后发生的胸痛、上肢或下肢痛（反射性交感神经萎缩症）。放射疗法后常有周围血管、淋巴管受侵害而致肿胀、炎症，可成为疼痛的原因。另外，手术疗法、放射疗法、抗癌药物疗法后致食欲不振、全身倦怠，也是成为增强疼痛的因素。（三）心理性原因在乳癌切除术或子宫癌全切除术等手术后，病人因丧失本来的生理功能而产生自悲感，又因病丧失工作能力，与家庭间的交往也在消失，因而在心理上产生孤独感，加之产生对死亡的不安、恐惧心理，均为增强疼痛的原因。（四）社会精神性原因社会精神性原因包括不安、愤怒、抑郁三种状态。1．不安病人已知道自己患的是癌症这样的绝症，对死亡产生恐惧心理，这是引起不安的主要因素。而不安的最大原因是死亡为止的剧烈疼痛。除此之外，还有人性的丧失，对手术的恐惧、丧失社会地位的恐惧，也是引起不安的原因。2．愤怒对疾病的焦虑、憎恨，对治疗失败的不满情绪均可成为导致晚期癌症病人愤怒的因素。是