普外科诊疗规范培训资料

普外科诊疗规范培训目录急性阑尾炎腹股沟斜疝粘连性肠梗阻胃溃疡穿孔小肠破裂结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤痔肛瘘肛周脓肿单纯性下肢静脉曲张急性阑尾炎【概述】急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，受到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。【病史采集】1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；疼痛因阑尾位置不同而不同，如为盲肠后位疼痛可能在侧腰部；如为盆腔位疼痛可能在耻骨上区；如为肝下疼痛可能在右上腹，少数异位阑尾可因异位位置而不同。2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。4．既往可有类似腹痛史。5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。【体格检查】1．全身情况；2．局部检查：（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，当炎症扩散到阑尾以外后压痛范围随之扩大，但仍以阑尾所在位置压痛最明显。当炎症扩散到壁层，有局限性反跳痛、肌紧张，若阑尾发生穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，听诊肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验有助于阑尾炎诊断。腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔试验阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。病变早期提跟震动试验对诊断有帮助。（2）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。【辅助检查】1．实验室检查：血常规化验结果通常表现为白细胞及中性粒细胞计数升高，也有部分患者白细胞无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。血清淀粉酶和脂肪酶测定可除外胰腺炎。HCG测定已除外异位妊娠。2．B超检查：可发现阑尾区域积液或肿大的阑尾，可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。CT超检查：可发现阑尾增粗及周围的脂肪垂肿胀，见于90%左右的急性阑尾炎患者。【诊断要点】1.症状：约70％～80％的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。2.体征：右下腹压痛是阑尾炎最常见的重要体症，压痛点始终在一个固定的位置上；严重的病人还会有反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。【诊断依据】1.疼痛病史，尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较有意义；2.右下腹固定压痛体症；3.实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。【鉴别诊断】1.泌尿系结石：疼痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射，查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞，B超和X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。2.胃十二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，压痛明显，腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。3、急性肠系膜淋巴结炎：多为患儿，有上呼吸道感染史，腹痛出现前有高热，腹部压痛位置片内侧，与肠系膜根部走形行相同，不伴恶心、呕吐，腹痛范围广而且不太固定，可随体位变动，腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。4、急性胃肠炎：有不洁饮食史，腹痛多为阵发性绞痛，或为持续性疼痛，阵发性加重，大多伴有恶心、呕吐和腹泻。一般为脐周压痛，腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。5.妇科疾病：病人往往有月经的异常改变，阴道双合诊，阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断依据。另外要与急性节段性回肠炎、急性肠憩室炎、腹型紫癜、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部结核、肿瘤等鉴别。【治疗原则】1.原则上急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行手术治疗。因为早期手术既安全、简单，又可以减少近期及远期并发症。如发展到化脓坏疽或穿孔时，手术操作困难且并发症显著增加。即使非手术治疗可以使阑尾炎症消退，但日后仍然有约70-80%的患者复发。故阑尾切除是首选方案。2.急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。【手术指征】1、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或阑尾炎并发腹膜炎者；2.阑尾炎反复发作者；3.经非手术治疗无效者；4、小儿阑尾炎、老年人急性阑尾炎；5、妊娠期阑尾炎并发腹膜炎者。【手术禁忌症】1、全身状态不佳，不耐受手术者；2、病程超过72小时，局部形成包裹，无加重倾向及全身感染中毒症状者。【转归标准】1.痊愈：阑尾切除，腹痛症状消失，无并发症。2.好转：阑尾未切除，但炎症得到控制，腹痛缓解，腹膜炎局限。3.加重：阑尾未切除，炎症播散，腹痛加重者，腹膜炎范围扩大，形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。4.死亡。【危重症】1.继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克判断标准：腹痛、寒战、高热、黄疸，休克。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。抢救措施：抗感染、抗休克，形成孤立较大的肝脓肿手术引流。抢救成功标准：腹痛、发热等缓解，生命体征平稳。2.手术后腹膜炎判断标准：发生在术后，腹痛，深呼吸时腹痛加重，呼吸受限。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，伴有血压下降、心率增快等休克表现，有时从切口流出粪臭样液。抢救措施：通畅腹腔引流，抗感染治疗、抗休克、支持治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。腹股沟斜疝【概述】体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝多发于腹部，腹部疝又以腹外疝多见。腹外疝中常见的是腹股沟疝，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。腹股沟斜疝是腹外疝中最常见的种类，多见于男性，右侧多发。【诊断要点】1.好发于男性及有腹内压增高者。2.腹股沟区可复性包块。3．平卧后可还纳，压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内容再次脱出并有冲击感。4．辅助检查：诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，明确疝内容及是否从腹壁缺损区膨出。【诊断依据】1.症状:腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征:病人站立或咳嗽时，可见腹股沟区肿块，坠入或不坠入阴囊，平卧或用手可回纳入腹腔。压住内环口嘱病人咳嗽可阻止腹内容脱出并有冲击感。3.诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，有助于了解内容物是否从腹壁缺损区膨出。【鉴别诊断】1、腹股沟直疝：多见于老年人，由直疝三角突出，不进入阴囊，疝囊呈半球形，基地较宽，回纳疝块后压住内环口，腹压增大时仍可突出，嵌顿机会极少。2.睾丸鞘膜积液：肿块完全局限于阴囊内，透光实验阳性，不能扪及睾丸。3.交通性鞘膜积液：起床、站立后肿块出现并逐渐增大，睡觉、平卧后肿块逐渐减小。4.隐睾：患侧阴囊内睾丸缺如，肿块挤压时有特有的胀痛感。5.急性肠梗阻：肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻。在患者比较肥胖或疝块比较小时，容易忽略这一病因，故应注意，不要忽略因嵌顿疝引起的肠梗阻。【治疗方案】腹股沟斜疝易发生嵌顿或绞窄，可威胁患者生命，因此，腹股沟斜疝一般均应早手术治疗。1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：术前应处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高或糖尿病等情况手术方式：（1）疝囊高位结扎。（2）疝修补术或无张力疝修补术。【转归判断标准】1.痊愈：腹股沟包块消失，增加腹压也不出现。2.好转：腹股沟包块减小或消失，但增加腹压后仍可出现。3.加重：腹股沟包块嵌顿、绞窄。4.死亡。【危重症】绞窄性肠梗阻：判断标准：既往斜疝病史，突然用力后肿块突出，不能还纳，伴有明显疼痛，疝被盖组织炎症。抢救措施：急诊手术探查。有肠坏死者行肠切除肠吻合，一般不做疝修补术。抢救成功标准：坏死组织切除，腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。粘连性肠梗阻【概述】肠梗阻是肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见的急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。临床上以粘连性肠梗阻多见，其属于机械性肠梗阻范畴。【病史采集】1．腹痛：常为阵发性绞痛或持续性疼痛，阵发性加重，腹中部较多见。2．呕吐：高位梗阻时呕吐出现早，且频繁；低位肠梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。3．腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻腹胀遍及全腹。4．停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便。5.以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。6.多数患者有腹腔手术史，或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史。【体格检查】1．全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒等体液丢失的体征，发生绞窄时可出现全身感染中毒症状及休克，以及呼吸心脏功能障碍。2．腹部检查：应注意如下情况：1）有腹部手术者可见腹壁切口瘢痕；2）患者可有腹胀，且多不对称；3）多数可见肠形及肠蠕动波；4）早期腹部压痛多不明显，随病情发展可出现明显压痛；5）梗阻肠袢较固定时可扪及压痛性包块；6）腹腔积液增多或出现肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音；7）梗阻早期肠鸣音亢进，可闻及气过水音或高调金属音，发展至肠绞窄、肠麻痹后表现为肠鸣音减弱或消失。3．肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。【辅助检查】1．实验室检查：早期一般无明显异常。应常规检查血、尿常规、肝肾功能及电解质等2．X线或CT检查：梗阻发生4-6小时后，一般可发生肠管积液积气，影像检查可见肠管不同程度扩张、积气、积液。【诊断要点】1.症状：1）腹痛多表现为阵发性绞痛或持续性疼痛，阵发性加重，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕绞窄性肠梗阻的存在。2）呕吐早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液。高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样；呕吐物为褐色或血性，应警惕血管血运障碍；溢出性呕吐多见于麻痹性肠梗阻。3）腹胀梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显。多为腹痛的伴随症状，也是部分病人就诊的主要原因。4）停止排气排便肠内容物运送受阻，不能排出体外，故肛门停止排气排便。但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。2.体征:1）腹部视诊：绝大部分腹壁上可见手术疤痕；可见肠型和蠕动波，有不同程度的腹胀。2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激症；若发生绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。3）腹部叩诊：呈鼓音或浊音，绞窄性肠梗阻时可以出现移动性浊音阳性。4）腹部听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。5）直肠指诊：对于肠梗阻的病人应进行直肠指诊的检查，对于肠梗阻原因的检查有时提供直接的诊断意义。3.辅助检查：1）X线平片是首选检查方法，通常可以见到肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面、肠管活动受限等。2）CT检查：可以进一步见到肠管扩张程度，了解梗阻部位、梗阻原因。4.以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。5.多数患者有腹腔手术史，或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史。【诊断依据】1.病人既往有腹腔手术史，或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史；2.有腹痛或腹胀病史，可伴有恶心或停止排气排便等症状。3.体格检查时应注意腹部外形的改变，肠型和蠕动波往往有典型的意义；早期出现腹膜炎体征时应警惕肠管绞窄、坏死的存在；肠鸣音亢进或出现气过水声提示机械性肠梗阻的存在。4.立位腹部平片或CT检查可见肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面等征象。5.有下列表现时，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧