局部解剖学(颈部)

局部解剖学regionalanatomy河北医科大学基础课教学部解剖组胚教研室张士斌第二章颈部第一节概述境界:上界为头部的下界。下界即胸骨颈静脉切迹、锁骨关节、锁骨上缘和肩峰至第七颈椎棘突间的连线。分区:以斜方肌前缘为界分为:项部:颈部:颈部:以胸锁乳突肌前,后缘为界分为:颈前区:以舌骨为界分为:舌骨上区:下颌下三角(二腹肌三角)颏下三角舌骨下区:颈动脉三角肌三角胸锁乳突肌区:颈外侧区:枕三角(肩胛舌骨肌斜方肌三角)肩胛舌骨肌锁骨三角(锁骨上三角)第二节颈部的层次结构颈部由浅入深(由前向后)层次结构十分明确，分别为：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅、中、深三层，在浅、中层与深层间形成的筋膜鞘，容纳通过颈部的气管、食管及血管。各层间有疏松结缔组织并形成颈部间隙。一、皮肤：皮肤薄，移动性大，皮纹横向。二、浅筋膜：浅筋膜疏松，内含皮肌、皮静脉、皮神经、淋巴结。1、皮肌：皮肌为颈阔肌platysma，薄且覆盖广泛。上至面部，下至第二肋平面，越过人体中最早骨化的二个骨即锁骨和下颌骨浅面的全长，颈正中线和颈前三角下部未被此肌覆盖。浅筋膜内的皮神经和皮静脉均行于肌的深面，该肌因之成为浅筋膜这一层次的重要标志。2、皮静脉与淋巴结：颈前静脉anteriorjugularvein颈外静脉externajugularisvein，其周围有伴行的淋巴结。在颈根部两条静脉均进入颈深筋膜形成的两个间隙，即胸骨上间隙和锁骨上间隙，并有横行的吻合支。3、皮神经：颈丛皮支：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。这些皮神经均由胸锁乳突肌后缘中点向四周放射走行，其中枕小神经勾绕副神经后沿胸锁乳突肌后缘上升，提起枕小神经即可钩出副神经，是寻找副神经的标志，而胸锁乳突肌后缘又是寻找枕小神经的标志。面神经颈支三、颈深筋膜：颈深筋膜即颈部肌肉的肌外衣及其延续，由前向后分别为颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层和颈深筋膜深层。1、颈深筋膜浅层laminasuperficialisfasciaecolli：亦称封套筋膜。围绕整个颈部形成一个封闭式的筒鞘状结构，筑成了颈部诸器官活动的基本环境，成为保护颈部诸脏器的第一道防线。该筋膜并包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个肌鞘，包绕腮腺和颌下腺，形成两个腺体筋膜鞘，在胸骨和锁骨上分为二层，形成两个间隙。2、颈深筋膜中层laminamediafasciaecolli(内脏筋膜)：分两部分，一部分包绕颈部大血管及神经，即形成颈动脉鞘carotidsheath。另一部分包绕气管、食管和甲状腺，形成一个内脏鞘总鞘即第二封套，筑成保护脏器的第二道防线。并伸入气管、食管和甲状腺间，分别形成气管、食管和甲状腺鞘。3、颈深筋膜深层laminaprofundafasciaecolli亦称椎前筋膜即颈部椎前肌的肌外衣，包椎前肌,斜角肌,向下延续为腋鞘。该筋膜由颅底一直达前纵韧带和胸内筋膜。4．颈动脉鞘是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。上起自颅底，下续连纵隔。内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经等。四、颈部筋膜间隙：1、胸骨上间隙suprasternalspace2、锁骨上间隙supraclavicularspace：3、气管前间隙pretrachealspace4、咽后间隙retropharyngealspace5、椎前间隙prevertebralspace第三节颈前区舌骨上区（一）颏下三角（略）（二）下颌下三角：舌骨下区（一）颈动脉三角（二）肌三角一、舌骨上区（一）颏下三角（略）（二）下颌下三角：1、境界与层次下颌下三角submandibulartriangle位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间。2、内容主要包含：一个腺体，两条血管和两条神经.下颌下腺submandibulargland、舌下神经、舌神经及下颌舌骨肌支、面动脉、舌动脉。（1）下颌下腺位于颈筋膜浅层所形成的筋膜鞘内。此腺呈“U”形，分为浅、深两部，浅部较大，位于下颌舌骨肌浅面，绕该肌后缘伸向前内，续于腺的深部。下颌下腺管由腺深部的前端发出，经下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间前行，开口于口底粘膜的舌下阜。（2）血管、神经和淋巴结面动脉平舌骨大角起自颈外动脉，经二腹肌后腹深面进入下颌下三角；沿下颌下腺深面的沟内前行，绕下颌骨了缘入面部。与之伴行的是面静脉舌下神经位于下颌下腺的内下方，它与二腹肌中间腱之间有舌动脉、静脉。舌神经从下颌下三角后部达下颌下腺上内侧，经下颌骨内面与舌骨舌肌之间前行入舌。下颌下神经节上方连于舌神经，向下发分支至下颌下腺。在下颌下腺的周围有4～6个下颌下淋巴结。3.相互位置关系在下颌下腺浅部上缘的深面，为面动脉、舌神经及下颌舌骨肌支，下缘深面为舌下神经和舌动脉。面动脉有分支进入下颌下腺，舌神经通过下颌下神经节submandibularganglion与下颌下腺连接，二者与下颌下腺关系密切。二、舌骨下区（一）颈动脉三角1．境界位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈筋膜浅层；深面为椎前筋膜；内侧为咽侧壁及其筋膜。2、颈动脉三角内容及其相互位置关系在二腹肌的浅面即浅筋膜内有三个纵行结构：耳大神经的分支下颌后静脉的属支面神经的颈支。2、颈动脉三角内容及其相互位置关系在二腹肌深面有六个纵行结构：3条颈部大血管(颈内静脉internaljugularvein、颈内动脉internalcarotidartery、颈外动脉externalcarotidartery)和后3对脑神经。颈内静脉及颈内、外动脉自后向前在二腹肌后腹的深面并列走行。后3对脑神经粗细几乎相等，一同自颅沿血管内侧下降，并在二腹肌下缘分开。（1）动脉1）颈总动脉：位于颈内静脉内侧，平甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉。颈总动脉末端和颈内动脉始部膨大处为颈动脉窦，窦壁上有压力感受器；颈总动脉分叉处的后方有颈动脉小球，是化学感受器。二者有调节血压和呼吸的作用。2）颈外动脉：平甲状软骨上缘起自颈总动脉，位于颈内动脉前内方垂直上行。从甲状软骨上缘至舌骨大角间，依次向前发出甲状腺上动脉、舌动脉及面动脉；近二腹肌后腹下缘处向后上发出枕动脉；自颈外动脉起端的内侧发出咽升动脉，行向上方。3）颈内动脉：自颈外动脉的后外方行至其后方，经二腹肌后腹深面至下颌后窝。该动脉在颈部没有分支。（2）静脉：颈内静脉位于颈总动脉外侧，大部为胸锁乳突肌所掩盖。其属支自上至下依次为面静脉，舌静脉，甲状腺上、中静脉。位于面静脉汇入颈内静脉交角处的淋巴结，称为颈内静脉二腹肌淋巴结，收纳舌根部的淋巴，又名舌主淋巴结。（3）神经：经过颈动脉三角的是末三对脑神经。1）舌下神经：经二腹肌后腹深面进入三角，越过颈内动脉及颈外动脉浅面，发出降支，称为颈袢上根，沿颈总动脉浅面下降，参与颈袢组成；本干行向前上方，再次经二腹肌后腹深面进入下颌下三角。2）副神经：经二腹肌后腹深面入颈动三角的后上角，越过颈内静脉浅面行向后外，至胸锁乳突肌深面发肌支支配该肌。3）迷走神经：行于颈动脉鞘内，位于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方。在颈动脉三角内的分支有喉上神经和心支。（4）二腹肌后腹：是颈动脉三角与下颌下三角的分界，也是颌面部与颈部手术的重要标志。其浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉，颈外动脉，迷走神经、副神经和舌下神经，以及颈交感干；肌的上缘有耳后动脉和面神经及舌咽神经等；下缘有枕动脉和舌下神经。（二）肌三角1、境界颈前正中线、胸锁乳突肌前缘，肩胛舌骨肌上腹之间。其浅面的结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉与皮神经，以及颈筋膜浅层；其深面为椎前筋膜。骨骼肌：三角内有浅层的胸骨舌骨肌和肩肿舌骨肌上腹，以及深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌2．内容（1）甲状腺l）形态：甲状腺呈“H”形，有一峡部和两侧叶。2）被膜：气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称甲状腺假被膜。甲状腺自身的外膜称真被膜，即纤维囊。二者之间为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。假被膜在侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨，环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上。3）位置：甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨环。有时侧叶的下极可伸至胸骨柄的后方，称为胸骨后甲状腺。甲状腺峡位于第2～4气管软骨的前方。4）毗邻：前面，由浅入深有皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜。侧叶的后内侧邻接喉与气管、咽与食管以及喉返神经等；侧叶的后外测与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。5）甲状腺的血管神经a、甲状腺上动脉:走行：起自颈外动脉起始部的前面，伴喉上神经外支行向前下方，至侧叶上极附近分为前、后两支。前支沿侧叶前缘下行，分布于侧叶前面，并有分支沿甲状腺峡的上缘与对侧支吻合。后支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉的升支吻合。分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉及环甲肌支等。喉上动脉与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜，分布于喉内。b、喉上神经：是迷走神经的分支，在舌骨大角处分为两支内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极约0.5-1cm处，与动脉分开，弯向内侧，发支支配环甲肌及咽下缩肌。c、甲状腺下动脉是甲状颈干的分支。沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内下，近甲状腺侧叶下极潜入其后面，分为上、下两支，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管及食管等。d、喉返神经是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓右喉返神经勾绕锁骨下动脉两者均上行于气管与食管之间的沟内，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，称为喉下神经，其运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉粘膜。左右喉返神经的区别及共同点：左喉返神经行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方；右喉返神经行程较短，位置较浅，多行于甲状腺下动脉前方或穿行于动脉两条分支之间。二者入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经与甲状腺下动脉交叉部位：喉返神经通常行经腺鞘之外，多在甲状腺侧叶中、下1/3交界处的后方与甲状腺下动脉交叉。因此，施行甲状腺次全切除术时，应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免伤及喉返神经，引起声音嘶哑。e、甲状腺最下动脉：此动脉出现率约为10％。起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉或胸廓内动脉等。沿气管前方上升，达甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间在腺内、外的吻合。当低位气管切开或甲状腺手术时应加注意。f、甲状腺的静脉：甲状腺上静脉：与同名动脉伴行，注入颈内静脉。甲状腺中静脉：自甲状腺侧叶外侧缘穿出，横过颈总动脉前方，注入颈内静脉，甲状腺次全切除术时，术中要仔细结扎此静脉，以免出血或气栓。甲状腺下静脉：自甲状腺侧叶下极穿出，经气管前面下行，注入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。（2）甲状旁腺：为两对扁圆形小体，直径0.6～0.8cm，表面光滑，呈棕黄或淡红色。位于甲状腺侧叶后面，真、假被膜之间，有的位于甲状腺实质内或假被膜之外气管周围的结缔组织中。上甲状旁腺多位于甲状腺侧叶上、中1/3交界处的后方。下甲状旁腺多位于侧叶下1/3的后方。（3）气管颈部：平第6颈椎下缘接环状软骨，下方前平胸骨颈静脉切迹，后平第7颈椎下缘移行为气管胸部。气管颈部的毗邻：前面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群及气管前筋膜。第2～4气管软骨前方有甲状腺峡，峡的下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛和可能存在的甲状腺最下动脉。两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，二者之间的气管食管旁沟内有喉返神经，后外侧为颈动脉鞘和颈交感干等。气管颈部血管和淋巴：动脉：由甲状腺下动脉的分支分布。静脉：汇入甲状腺下静脉。神经：是喉返神经的分支。淋巴：汇入气管旁淋巴结。（4）食管颈部：上端前平环状软骨、后平第6颈椎下缘与咽相接；下端平颈静脉切迹与第l胸椎体上缘平面，移行为食管胸部。食管颈部毗邻：前方与气管