手术质量与安全分析总结

-1-文山州人民医院手术质量与安全分析手术质量与安全在医疗质量中是一个重要的组成部分，手术质量与安全体现了医院及科室手术质量的水平，也体现了手术医师的的技术。同时手术质量与安全与患者生命健康安全关系重大，因此要不断提高及改进手术质量，保证手术安全，从而不断提到医疗质量。一.医院重点手术数据统计基本情况我院今年一、二、三季度实施的重点手术中，我们分别对手术相关的几个方面进行了数据统计，包括了：手术例数、死亡例数、术后感染例数、术后并发症例数、非计划再次手术例数。统计如下表2012年季度一季度二季度三季度合计重点手术例数8638318122506死亡例数2327死亡例数(%)0.230.360.25术后感染例数107724术后感染例数(%)1.160.720.86术后并发症例数1362847术后并发症例数(%)1.510.803.45非计划再次手术例数111012非计划再次手术(%)0.130.121.23（表一）2014年我院一二三季度的总共施行重点手术2506例，其中死亡例数为7例，术后感染24例，术后并发症47例，非计划再次手术12例。-2-二.手术质量与安全指标趋势分析（一）重点手术死亡趋势的分析。根据手术死亡病例占重点手术的比例可以作出以下统计图：死亡例数0.00%0.05%0.10%0.15%0.20%0.25%0.30%0.35%0.40%0.45%第一季度第二季度第三季度死亡例数死亡例数0.00%0.05%0.10%0.15%0.20%0.25%0.30%0.35%0.40%0.45%第一季度第二季度第三季度死亡例数图表二从以上手术死亡病例占重点手术比例的趋势图看，我院重点手术死亡病历变化趋势不平衡，第二季度比例较高，一三季度水平相当，根据此类手术死亡变化趋势，与我院医疗质量与管理指标体系中常见手术并发症发生率同比下降不符合，应积极控制第四季度的手术死亡例数，不让重点手术死亡率大于第三季度，并较一三季度有所下降。（二）手术后并发症变化趋势进行分析。我院1-3季度重点手术的术后并发症数据统计是47例，占前三位的是：术后感染；切口裂开；术后出血。以下是手术后并发症例数统计图及趋势图：-3-术后并发症0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%4.00%第一季度第二季度第三季度术后并发症术后并发症0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%4.00%第一季度第二季度第三季度术后并发症图表三从以上手术并发症病例占重点手术比例的趋势图看，我院重点手术并发症发生率变化趋势呈下降后上升趋势，第二季度比例较低，第三季度呈明显上升趋势，根据以上变化趋势，积极寻找原因并采取控制第四季度的手术并发症发生率，尽可能接近一二季度或能有所下降。（三）手术后并发症原因进行分析。我们分别对在1--3季度中占手术后并发症前三位的：术后感染、术后出血、术口裂开及其他原因进行了统计，如下图：第一季度46%15%8%31%术后感染术后出血术后裂开其他第二季度50%17%33%0%术后感染术后出血术后裂开其他-4-第三季度65%21%14%0%术后感染术后出血术后裂开其他图表四从以上统计图可以看出，手术后并发并发症主要是由于术后感染造成，三个季度中术后感染比例都大于40%；术后出血在三个季度中比例从15%增加到21%之间波动，出现上升趋势；而切口裂开是医院“非计划再次手术”最主要的原因。因此应积极寻找术后感染的原因，积极采取干预措施，减少术后感染、术后出血的发生，控制并发症上升趋势，提高手术质量。1.手术后感染变化趋势进行分析。根据统计的相关数据及手术感染比例，作出了三个季度手术感染例数变化趋势图：术后感染0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%第一季度第二季度第三季度术后感染术后感染0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%第一季度第二季度第三季度术后感染图表五从术后感染趋势图可以看出术后感染在二、三季度较第一季度有下降，但第三季度稍比第二季度上升，因此不能减弱对术-5-后感染预防力度。2.术后出血变化趋势分析根据统计的相关数据及术后出血比例，作出了三个季度术后出血例数变化趋势图：术后出血0%5%10%15%20%25%第一季度第二季度第三季度术后出血术后出血0%5%10%15%20%25%第一季度第二季度第三季度术后出血医院术后出血的并发症在今年前三季度呈现持续走高的趋势，虽然增幅不大，但也提醒我们各手术科室对手术操作过程、术后观察及处理方面要高度重视，处置的手段和方法应更稳妥和有效。3.术后切口裂开变化趋势分析根据统计的相关数据及术后切口裂开比例，作出了三个季度术后切口裂开例数变化趋势图：术后切口裂开0%5%10%15%20%25%30%35%第一季度第二季度第三季度术后切口裂开术后切口裂开0%5%10%15%20%25%30%35%第一季度第二季度第三季度术后切口裂开术后切口裂开的并发症趋势图走势是术后并发症中变化波动最大的，在第二季度出现高福上扬后又一定幅度的下-6-降，但总体趋势是上升的，这在一定程度上反应了我们在术后管理上存在着不同的问题。非计划再次手术因统计不完整，不能较好的用趋势图分析，但从具体数据看，非计划手术第三季度增加明显。主要原因是术后切口裂开的并发症所致。因此采取有效措施，积极控制手术并发症尤其重要。三.整改措施（一）从上述重点手术数据分析表明，医院的手术质量与安全指标在三个季度的趋势走向并不满意，说明了我们在控制手术质量与安全指标上存在着较大的缺陷。表现为：1.术后感染及切口裂开的发生率居高不下；2.对非计划再次手术的重视程度不够；3.手术质量与安全指标数据库的建立滞后；4.职能部门的监管力度薄弱；5.临床一线对质量安全指标的认识不到位，控制措施不得力。（二）针对以上问题，我们采取的措施是：1.修订医院的医疗质量与安全指标体系，把医疗质量与安全指标细化并下发到每一个科室，认真组织学习并落实到具体工作中去。2.加强职能部门的监管力度，把落实医疗质量与安全指标情况纳入科室以及临床医生的工作和绩效考核中去，做到科室有-7-指标，人人有责任，事件有落实，质量有改进。3.加强科室质量安全目标管理，重视非计划再次手术、术后感染、预防性抗菌药物使用、平均住院天数等重点环节的监控、总结、分析整改、痕迹记录及成效评价，提高科室质量安全目标管理水平。4.加快医院网络质量安全数据库建设，让科室负责人和职能部门对全院各质量安全指标做到实时监控，并及时调整工作重心，明确整改目标。文山州医院医务处2014年12月11日