急诊救治复习思考题20131014

1院内常见急症诊治急性会厌炎诊断：对诉急性咽喉疼痛、吞咽时疼痛加重、口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其症状者，要考虑到急性会厌炎，并做间接喉镜检查。咽痛和吞咽困难是成人急性会厌炎最常见症状，呼吸困难、喘鸣、声嘶和流延在重症病人中出现。成人急性会厌有缓慢型和速发型之分。呼吸道梗阻主要见于速发型，在病程早期出现，一般在起病后8h内。由于危机生命，早期诊断十分重要。明确诊断后，应行咽、会厌分泌物及血液细菌培养和药敏实验，选用敏感的抗生素。鉴别诊断：1急性喉气管支气管炎：多见于3岁以下小儿，长先有轻微咳嗽，随后出现哮吼性干咳、喘鸣、声音嘶哑及吸气性呼吸困难等症状。查体见声门下黏膜充血、肿胀。病原体常为金黄色葡萄球菌或链球菌。2喉白喉：起病较缓，低热，有声嘶，无吞咽困难，呼吸困难发展缓慢，咳嗽剧烈。查体见咽喉有不易拭去的假膜。病原体为白喉杆菌。3会厌囊肿：慢性病，多无全身症状，喉镜下可与急性会厌炎鉴别，无会厌炎症或水肿表现，多见于会厌舌面。4喉水肿：起病急，迅速出现喉鸣、声嘶、呼吸困难，甚至窒息。常有喉部异物感及吞咽困难。查体见喉黏膜弥漫性水肿、苍白、表面光亮，杓会厌襞肿胀呈腊肠形，会厌也可肿胀。5喉异物：有误食异物史，查体多可发现异物。治疗：一）大剂量广谱抗生素（青霉素，先锋霉素，利复星）肌肉注射或静脉滴注。（二）如肿胀严重，伴有呼吸困难者应同时加用激素静脉滴注，以减轻会厌水肿。对于出现明显喉阻塞症状者，应及时作气管切开，以免发生窒息。（三）有脓肿形成者，可在喉镜下切开排脓。（四）局部给以抗生素加激素雾化吸入，以促进炎症消退。急性喉头水肿诊断：喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难，并可伴发热恶寒，咽喉疼痛，喉镜下可见粘膜呈深红色水肿、表面发亮,喘鸣，声嘶，呼吸困难，甚则窒息，喉镜下可见喉粘膜弥漫性水肿，苍白。鉴别诊断：1.喉头增大喉头增大是男生变声期的症状之一，变声期:变声期特指14岁-16岁的青少年,因为喉头、声带增长而伴随的声音嘶哑、音域狭窄、发音疲劳、局部充血水肿、分泌物增多从而导致说话、唱歌时的声音与儿童时代不同并持续半年至一年的时期.2.喉头发紧喉头发紧可见于服用药品后的不良反应或是某些疾病伴随的自主神经症状等。23.喉头痉挛见于破伤风、狂犬病等。1、破伤风可发生以下并发症：①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致;②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因。2、狂犬病：如果动物抓、咬伤人的皮肤，它唾液中的狂犬病毒，会随着破损的皮肤进入人体中，短的1-2月就会出现狂犬病的症状。如兴奋、恐惧、听到水声或见到水，即发生强烈的喉头痉挛。治疗：需针对病因治疗。感染性予以针对性的光谱抗生素，同时静脉滴注糖皮质激素，雾化吸入，0.1%肾上腺素喷入喉部和理疗等。变应性可口服抗组胺药物。遗传学血管神经性喉头水肿，尤其是发作频繁。症状严重者可用促进C1-INH合成药物。严重发生喉头梗阻已有气管切开术指证者应先行切开，再进行病因治疗。输液反应诊断：临床症状轻重不一，患者表现为寒战、发热、体热可达39℃以上，伴有疲劳，常在输液中15-60分钟内发生。治疗：一旦发生输液反应，1不要拔掉静脉针头，保留好静脉通道以备抢救用药。2换上一套新输液器管道及与原液体性质不同的液体，可先不加药，待病情稳定后再议加药。病情紧急者立即采取“五联用药”一，吸氧二，静脉注地塞米松10-15mg或氢化可的松100mg三，肌肉注或静脉注苯海拉明20-40mg四，肌肉注复方氨基比林2ml，五，如末梢发凉或皮色苍白可肌肉注或静脉注盐酸654-25mg。窒息窒息救治：1．呼吸道阻塞的救护将昏迷病人下颌上抬或压额抬后颈部，使头部伸直后仰，解除舌根后坠，使气道畅通。然后用手指或用吸引器将口咽部呕吐物、血块、痰液及其他异物挖出或抽出。当异物滑入气道时，可使病人俯卧，用拍背或压腹的方法，拍挤出异物。2．颈部受扼的救护应立即松解或剪开颈部的扼制物或绳索。呼吸停止立即进行人工呼吸，如病人有微弱呼吸可给予高浓度吸氧。3．浓烟窒息时救护将患者移到安全地方，进行吸氧及心肺复苏。4．胸部严重损伤的救护半卧位法，给予吸痰及血块，保持呼吸道通畅，吸氧，止痛，封闭胸部开放伤口，固定肋骨骨折，速送医院急救。休克休克诊断：初始症状可能有疲乏、嗜睡和意识模糊；皮肤湿冷并且常常发绀和苍白；按压皮肤，皮色恢复较正常慢得多，皮下可见青蓝色的网状条纹；脉搏细弱而快速，除非休克由心跳过缓所致；呼吸急促，但临近死亡时呼吸和脉搏都可能减慢；血压下降明显，以至用袖带血压计不能测出。最终患者死亡。3当休克是由血管的过度扩张引起时，症状可能有某些不同。例如，患者皮肤可以温暖和潮红，特别是在起病之初。在休克的最早阶段，尤其是在败血性休克时，许多症状常不出现或不易发现，除非特别仔细地观察。血压非常低；尿流也相当缓慢，血中代谢产物蓄积。治疗：、取平卧位不用枕头，腿部抬高30°，如心原性休克同时有心力衰竭的患者，气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。2、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或面罩给氧。危重病人根据动脉Pco2、Po2和血液pH值。给予鼻导管或气管内插管给氧。3、建立静脉通道如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑作锁骨下或上静脉及其他周围大静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。4、尿量观察尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，如无肾病史，少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足，应积极查出原因加以治疗，直到尿量超过20～30ml/h。5、观察周围血管灌注由于血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见于某些感染性休克的早期和神经原性休克。皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。6、血流动力学的监测如病情严重可根据具体情况，切开或穿刺周围静脉，放入飘浮导管（Swan-Ganz）到腔静脉近右心房测得中心静脉压，进而测肺动脉压及肺楔嵌压、心排血量，根据测值结果进行相应治疗措施的调整。意识障碍处理：（一）迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。（二）病因一时未明者应行病机或对症治疗。1．保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。2．维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。3．有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。4．抗菌药物防治感染。5．控制过高血压和过高体温。6．控制抽搐。7．纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。48．给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯醒、醒脑静（即安宫牛黄注射液）等癫痫大发作诊断：癫痫大发作也称全身性强直—阵挛发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。癫痫诊断检查主要是脑电图检查，医生诊断癫痫时需要根据癫痫患者亲友描述的发作症状以及脑电图和其他一些检查结果来判断患者癫痫类型以及严重程度，找出病因及病变部位。癫痫（羊角风）大发作，又称全身性发作，半数有先兆，如头昏、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时(痉挛发作期)，有些病人先发出尖锐叫声，后既有意识丧失而跌倒，有全身肌肉强直、呼吸停顿，头眼可偏向一侧，数秒钟后有阵挛性抽搐，抽搐逐渐加重，历时数十秒钟，阵挛期呼吸恢复，口吐白沫(如舌被咬破出现血沫)。部分病人有大小便失禁、抽搐后全身松弛或进入昏睡(昏睡期)，此后意识逐渐恢复。鉴别诊断：一、晕厥发作前有头晕、胸闷、眼前发黑、四肢厥冷等，意识障碍的速度较慢，患者倒地后很快清醒、无抽搐。脑电图检查无癫痫样放电。二、癔症发作时间较长，无昏迷，易受暗示，有围观者时更甚，病人能记忆发作情况。此病还需要与发作性睡病，椎基底动脉供血不足及阿斯综合症相鉴别。治疗：一、病因治疗对继发性癫痫，应积极治疗原发病。二、抗癫痫治疗大发作期1、防止外伤及吸入性肺炎，压舌板外周卷纱布垫于患者上下臼齿之间，及时吸痰，给氧；2、控制发作：①肌肉注射或静脉注射安定10-20mg;②肌肉注射鲁米那钠0.1-0.2mg;抽搐停止后，苯妥因钠0.1，3次/日或4次/日，苯巴比妥钠0.03-0.063次日口服。禁止突然停药、减量或更换药物，以免诱发癫痫持续状态。三、癫痫持续状态的抢救1、一般处理：①平卧位：头部偏向一侧，避免呕吐物吸入。②防舌咬伤：上下臼齿间垫外裹纱布的压舌板。③降温：及时纠正水电解质和酸碱平衡，必要时行气管切开。2、控制抽搐①安定10-20mg静脉注射、3-5分钟内缓慢推注，若无效1小时均后再重复推注1次。②阿米妥钠:0.5mg注射用水或10%葡萄糖液稀释至10-20ml以每分钟小于2ml5的速度注射，直至抽搐停止，则停止注射，拨针后将剩余药物肌肉注射。③苯妥英钠0.25g，以每分钟50mg的速度静脉注射。④苯巴比妥钠0.2-0.4g，注射用水稀释至2-4ml肌肉注射。⑤盐酸利多卡因0.25-2mg/kg，缓慢静脉注射。以上药物任选1-2种运用。抽搐控制后还应继续定期给予常规剂量的抗痫药物口服，如苯妥英钠，鲁米那等。3、减轻脑水肿：20%甘露醇250ml静脉滴注，每4-6小时1次或速尿20-40mg肌肉注射或以50%葡萄糖20ml稀释后静脉注射，或地塞米松10mg加入5-10%葡萄糖液体中静脉滴注，每日1次。4、呼吸①呼吸衰竭时可用呼吸兴奋剂，如洛贝林、可拉明等；②循环衰竭：心率过快可用西地兰等强心剂。血压下降可静脉滴注升压药物，如阿拉明等。心脏骤停抢救：1.院前急救（第一期复苏）（1）畅通气道：输氧。（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。2.院内急救措施（第二期复苏）（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。3.重症监护室处理（第三期复苏）心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。（3）防治脑缺氧及脑水肿：61)低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。2)脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3)应用镇静剂。4)促进脑细胞代谢药物：应用ATP、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。心脏性猝死的抢救：1）将患者平卧，背部垫一硬板，颈部上抬，头颈微后仰，促使气道通畅。（2）施术者握拳，以患者的胸骨部下段，做一二次短促有力的叩击。如无反应再重复一二次，经叩击后，常可终