房颤的处理

房颤处理保扩心脏—控制心律—保持窦律控制心室率保护脑—防止栓塞，主要防止缺血性脑卒中房颤类型初次发现阵发性（paroxysmal）持续性（persistent）（自行缓解＜24h，多≥7天）（不自行缓解，多＞7天）反复永久性（permanent）（未能转复或转复失败）AF临床意义正常的左室功能，AF显示不出血液动力学影响AF恶化心脏病心功能，加重心衰机制心房平均压↑，影响静脉回流心房泵丧失，心室舒张末缺乏瞬间充盈，EF↓二者构成CO下降心房/心室肌电及结构重塑，肌病变，窦房结病变AF造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞，它的意义远大于血液流动力学损失AF恢复窦律益处改善心功能，减轻症状，（尤其舒张期HF）预防栓塞，（尤其老年、瓣膜病、心房扩大者）预防心房、心室心肌病（快速心率）显性WPW，更不允许有AF存在复律还是控制心室率（控率）复律成功的可能性是否能长期维持窦律决定复律成功因素心房大小AF持续时间AF的原因是否可逆或是否能加以纠正有效药物AFFIRMAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement入选取4060例AF、均69.9岁，前12周证明有过发作，有≥1个卒中高危因素，随防3.5年，随机二组间基础参数无差别：心率控制目标≤100次/分（地高辛，CCB，βB）心律控制抗心律失常药物（胺碘酮，索它洛尔，心律平，普卡胺）结果心率控制组心律控制组P值全因死亡（数）306356＝0.058二级终点（死亡，脑栓塞，大出血，心脏停搏5.7%7.3%＝0.283再住院率70%78%无区别窦性心律(5年)30%60%（70-80%达目标）2002/3，ACCAFFIRM试验的临床意义心室率控制：持续性AF一线治疗，与心律控制等效药物：心率组：地高辛51%、BB49%、CCB41%，心律组：胺碘酮39%、索他洛33%、心律10%、普鲁卡胺6%试验终结胺碘酮60%华法令：心率组85-90%心律组70%持续抗凝对全部AF似有益—减少卒中试验对象老年为主：心率/心律控制都合适，靠心房收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律控制未证实保持窦律优越性：比较药物控制心律或心率其它试验1.RACE（2.4，SR40%）心室率控制组心律控制组P值综合终点256（17.2%）266（22.6%）无区别（心血管死亡、心衰、出血并发症）有高血压-总死亡、血栓栓塞，严重并发症增多2.PLAF（PharmacologicalInterventioninArtialFibrillation）252例各类心脏病，阵发性AF，稳定状态，持续7-360次/分，观察1年。心室率控制组心律控制组地尔硫卓226-234mg/d胺碘酮600mg/d×3WKS，200mg/d心率（次/分）86-7888-81保持窦律10%56%（3周内复律22%）＜0.001运动耐力（6分步行）胺碘酮组明显优越＝0.008住院(因1项副作用)24%69%＝0.00撤药-副作用14%25%＝0.036生活质量无差别控制心室率（1）①一线干预治疗②急诊，高危病人③老年无症状，保持窦律失败适合心室率：静息60-80bpm，中度活动＜90-110bpm,24°平均＜80bpm,不超过100bpm平板运动(3分内)—不超过85%最大预计值药物：无心功能不全，β-B，CCB（心绞痛，心梗，高血压）伴左心功能不全，首选地高辛＋β-B地高辛或β-B，控制不理想，分别加用地尔硫卓AF效果：几乎100%缺点：仍需长期抗凝，或有症状不同程度降低CO，药物负性肌力作用控制心室率（2）AVJ消融，植入VVI（R）＋药物≈100%控制率适应症：药物控制效果不达满意年龄大，合并其它疾病，药物耐受差效果：1年生存率：84%（APT（1996）：157例）EF＞45%—生存率93%EF＜45%—生存率74.5%成功率：96.5%（2000NASPE646例）优点：安全（死亡＜0.5—1%），长远价效比好（EF↑，Qol↑）并发症：起搏率过慢可能诱发扭转室速复律的措施及问题直流电/药物促心律失常效果复律并保持窦律（≥7天持续AF）直流电复律（150-200J）：90%成功率，严重并发症＜1%AF快速HR诱发心衰，休克，严重不适者立即复律择期复律，去除诱因，抗心律失常药物，抗凝准备具体措施：依布利特，预治可降低复律阈值双相输出脉冲，提高成功率药物：用于无急诊复律指征，成功率35-75%证实有效疗效差/未全证实多非利特普鲁卡因胺（V）氟卡尼（O/V）地高辛（O/V）胺碘酮（O/V）—保持窦律好索他洛尔（O/V）普罗帕酮（O/V）依布利特（V）奎尼丁（O）AF/AFL药物治疗促心律失常室性促心律失常扭转室速IA（奎尼丁）III（除胺碘酮）持续性单形VT/VF（不伴长QT）IC房性促心律失常反复加重IA，IC，IIIAF转为AFL（多见）IC除颤阈值升高IC传导或激动异常AF时室率加快IA，IC旁路传导加快地高辛维拉帕米/地尔硫卓（V）窦房结功能障碍/AVB全部AA药物转复并维持窦律药物效果效果缺血心脏长期应用LV功能障碍副作用IC＋＋禁忌＋胺碘酮＋＋＋－Β-阻滞剂＋＋＋＋洋地黄制剂－＋＋药物或其它转复及维持窦律的效果复犯率%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%新指南处理的理解（2001ACC/AHA/ESC指南）阵发性AF：症状不严重，可不处理，（控制心室率）持久性AF：控制HR＋抗凝治疗持续性AF：AFFIRM试验：心率控制可作为一线治疗如果心律控制不易做到，尽早放弃AFFIRM公布前制定ACC/AHA/ESC指南：心律控制应优先选择AFFIRM试验后，某些概念可能修改：持续性AF，心律与心率控制等效抗凝治疗的强调：接受了华发令：心率控制组85-90%心律控制组70%问题：各类AF处理标准不具体房颤中关健问题—保护保护脑NVAF缺血性脑栓塞：年发生率约5%栓塞与年龄：50-59岁1.5%，80-89岁23.5%致残率：永久性25-50%死亡率：30天17-34%，1年25-40%1989-1992临床试验一级预防阿斯匹林2华法令5二级预防1荟萃分析含一级和二级1随诊时间仅1-2年，最长2.2年NVAF预防抗血栓一级临床试验（n＝6500＋，65-80岁）药物栓塞事件（%年）↓RR（%）P值华法令1.480(%)对照4.568＜0.00140%阿斯匹林6.321对照8.1＝0.05结论:预防血栓栓塞事件：华法令—重要地位阿斯匹林—中等效果。脑血栓—临床危险因素分层高危栓塞率（%/年）1.血栓栓塞或TIA史12%2.高血压病，SBP＞1606%-7%3.LV功能↓，心衰6%-7%4.高龄（≥75)尤其女性5.瓣膜病或人工瓣膜中危1.糖尿病8%-9%2.冠心病，心功能代偿3.65-75岁4.甲亢低危:＜65岁，无以上情况（2）危险因素2.超声心动图TTE（经胸）：LV功能障，（LA扩大）TEE（食管）：敏感及特异高辨识LA/LAA血栓有血栓，SEC心源性栓塞主动脉硬化班块LAA功能血流速↓TEE（食管）：指导复律严重出血因素（颅内，需输血）各试验总计出血率华法令1.3%对照0.3%＞75岁中出血率(SPAF-II)年出血率华法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)严重出血4.2%1.6%颅内出血1.6%0.8%INR:影响因素多种药物华法令协同基础血压高高龄AF抗血栓治疗建议(Ⅰ级建议)--基于危险分层＜60岁,无心脏病阿斯匹林325mg/d不用＜60岁,有心脏病,无危险因素阿斯匹林325mg/d60-74岁,无危险因素阿斯匹林325mg/d60-74岁,＋糖尿病/冠心病华法令(INR2.0-3.0)＋阿斯匹林81-162mg/d(IIB)(酌情)有危险因素75岁及以上,尤其女性华法令(INR2.0)HF华法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢风心病-(二狭)华法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声持续心房血栓抗凝—具体问题病情需要停药：无人工瓣：可停1周高危：需停＞1周，肝素（普通/低分子）-皮下/静脉低分子肝素更优越（长效，吸收排泄，利用率，副反应少）阿斯匹林：效果少，可能较佳于高血压/糖尿病慢性房扑：不少见卒中危险与正常窦律比较：AF1.6倍，AFL1.4倍慢性AFL不多：防止血栓栓塞，建议与AF不同无危险因素：阿斯匹林325mg/d，（n＝892）（SPAF-3）。原发事件卒中/栓塞颅内出血（缺血卒中，致残，TIA）2.2%/年0.1%/年非调整华法令：SPAF—Ⅲ：（1044例＋≥1危险因素）华法令华法令＋阿斯匹林P（年率）（INR2-3）（低剂量＋325mg/d）事件1.9%7.9%＜0.0001死亡（血管）6.4%11.8%＝0.002严重出血2.1%2.4%食管超声指导复律与常规抗凝比较（前期试验）[ACUTE]AssessmentofCardioversionUsingTranesophagealEchocardiographyAF＞2天，126例，TEE阴性转复，阳性正规抗凝TEE新发现：血栓13%-左房耳6例，右房1例自显阴（SEC）阳性79%LVEF↓，LA大，LAA内SEC83%抗凝6周，50%仍存在TEE阴性：直接复律好处—早复律，↓电重构，↓复犯，延长窦律TEE阴性正规抗凝住院日期0.2±0.4月1.2±0.9月P＜0.011月仍SR75%45%AF复律—血栓处理建议LAA血栓①≤3天形成（SR时）②血栓机化＞15天③顿抑恢复，复律＞1月栓塞率：AF病程不用抗凝用抗凝＜48h（50%±自行复律）0.8%≥48h4.5-7.1%0-1.6%抗凝处理AF≥48h或不明确，充份抗凝：华法令-前3周，后4周AF＜48h，复律前6-8小时，TEE检查--无血栓/急诊复律复律前-低分子肝素200u/kg后-充份抗凝4周有血栓/SEC充份抗凝：华法令-前3周，后4周抗血栓栓塞---现存问题90年代抗栓临床试验：病例可比性差，设计条件受限老年AF无症状AF：PAF中无症状12倍＞有症状，发作时间短不利处：新栓仍有，应抗凝（足量阿斯匹林）可能导致TCM治疗：心律平/心得安1-4周无症AF减少，分别74%→27%；53%→24%新，静脉/口服，合并药物