护理电子病历的临床应用MicrosoftWord文档

护理电子病历的临床应用信息科技的进步及网络使用的普及，电子病历的使用正成为一种趋势，它是医院信息管理的基础，与传统纸质病历相比，电子病历明显提高了病历信息使用的实时性。护理电子病历是护理人员对患者的病情观察和护理措施的原始记入，是医院质量管理的重要内容。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，在临床护理工作中充分体现了它的先进性，有效地提高了护理文件书写质量，减少了文本抄写工作量。护理电子病历的质量控制和管理护理电子病历是信息技术和网络技术在护理领域应用的必然产物，是医院网络化管理的必然趋势，它反映了医院的管理水平和护理人员的整体素质，同时也是医患双方医疗行为的重要见证。随着它的广泛应用，护理电子病历的质量控制和管理有着非常重要的意义。我院从2007年开始实行护理电子病历，成立了医院病历质控小组—护士长—科室质控护士三级质控管理体系，提高了护理病历的内涵质量，缩短了书写护理病历的时间，把时间还给病人，提高了病人的满意度。对护理电子病历的建立和管理，我们有了更深入的发展，同时在不断改进和完善中也积累了丰富的经验。1护理电子病历的优点1.1提高效率按照指定电子病历填写内容，只需花10-20分钟就可以完成书写，缩短了书写时间，有效提高了护士的病历书写效率[1],同时对于质控护士的审阅修改，可以通过电脑进行修正，节约了时间。1.2提高满意度通过计算机处理护理病历，减少了护士工作负荷，使护士将更多的精力与时间为患者服务，提高了病人的满意度。1.3清晰规范它用规范的格式、清晰的字体来表达，避免了传统书写字迹不清造成的纠纷。1.4利于交流护理信息的记录、保存、查询、调阅、传输规范方便，规范的病历，有利于进行学术交流。1.5有利监控病历管理者可以通过护理电子病历管理系统了解病历情况，并直接审阅修改。管理部门也可以通过监控系统观察到病历书写的情况，大大增强了监管力度。1.6流通便捷实现了患者各项信息在医院内无障碍流通，自动传递，减少了医护差错，使整个医疗过程更加方便快捷。1.7调阅方便信息由封闭式走向开放式，管理部门可以随时调阅各种病历，进行实时临床监控，为各种考核增加了客观性、科学性。1.8存储简易可确保病历资料的完整、及时、可靠，使病历管理实现了全自动化，从而提高了工作效率，也为医院的医疗、教学、科研提供了极大的方便。1.9信息共享它还具有信息共享功能,能及时、准确提供患者信息，可以方便各个科室之间的协同合作。2护理电子病历的存在问题2.1缺乏认同性各家医院自行开发病案信息软件，书写格式没有统一规范。2.2复制弊端多护士在书写病历时,由于护士编制缺少和个别护理人员的文化素养欠缺，有直接复制医生病历的现象。护理记录存在前后矛盾，尤其在夜班记录中，病情描述不准确,缺乏连续性，重点不突出。2.3当医护之间沟通不够时，病情记录容易产生不一致。2.4缺乏安全性纸质病案中的书写和个人签名一经签署永久保存，无法修改，除非重新签署；而电子病历的签名可以随意修改。另外，计算机系统自身的安全性得不到保证。2.5法律效力低我国缺乏对电子病历的法律地位的明确规定，医护人员的电子签名问题尚未得到解决，在出现医疗纠纷时电子病历尚不具有法律效应[2]。2.6缺乏真实性护理电子病历的纸质载体上不能真实地反映出修改时间和内容，只能保存修改的结果，而不能反映修改的过程。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3病历质量控制管理与对策3.1病历书写者必须注册取得执业证书。对实习、进修、新分配护士,病历书写必须在有执业资格的带教老师指导下进行。3.2注意病历完成的时限要求，护理入院记录应在入院24小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内完成。3.3注意护理病历的内涵质量，建立完整的护理电子病历模板，应用标准、规范的护理术语。记录内容、格式、医学术语的运用、用药剂量的单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求。病历资料要求条理清晰、重点突出。3.4建立病历质量管理平台，控制病历书写质量：3.4.1建立护理部、护士长、质控护士三级质量控制管理体系。对新护士护理部进行岗前培训。3.4.2护理部组织质量控制小组对全院各病区的病历进行定期抽查，每月每病区随机抽查5份。通过检查评分结果测算出各病区病历平均分和甲级率,并以书面形式通报全院各病区。每月召开质量分析会，全院护士长分析当月分析护理文件书写检查中存在的问题，提出整改意见。3.4.3护理部将各病区护理病历质量成绩纳入护士长工作考核内容，同时将护士的护理书写质量纳入护士工作考核内容。每年对护理病历书写质量进行评比。3.4.4护理部每年举办有关护理文件书写的专题讲座，强化护理人员的法律意识，提高护理人员的书写水平。3.4.5注重护士人才的培养，积极鼓励护士参加自学考试、函授教育等来提高队伍的整体水平。3.4.6护士长和质控护士制定规范。对本病区重点病人、当日新入院或出院病人的护理文件记录进行抽查。3.4.7设病历质控者，保证终末病历质量。病历质控员每天对本科室在院和出院病历进行书写质量、过程质量、终末质量3个环节的动态监控，发现问题及时纠正，及时反馈，纠正偏差，以保证动态信息质量[3]。切实抓好环节控制，层层把关，使护理书写缺陷遏制在护理记录形成过程中[4]。3.4.8建立《护理病历书写质量控制本》，记录每日监控中发现的护理记录中存在的问题,及时修改。3.5医护之间要认真沟通，发现两者记录的差异，找出原因，必要时重新深入病区，了解病情，对病情重新进行正确评估，避免医护书写的冲突，确保医护书写的一致性。3.6加强护患沟通，及时与病人家属进行有效的沟通。感动服务是现代服务理念的提升，是建立在满意服务基础上的人性化互动服务，感动服务的最高境界就是把“患者要我服务”变“我为患者服务”[5]。3.7加强护理人员职业道德和责任心教育,使其养成良好的工作习惯,杜绝简单的复制、粘贴,避免护理文书雷同或张冠李戴。4小结护理电子病历具有系统性、完整性、准确性，随着计算机技术的高速发展,护理电子病历的发展、应用也在不断进步。我院通过近3年的护理电子病历的质量控制和管理，完善了护理电子病历的书写和管理，缩短了护士在书写方面的时间，把时间还给了病人,能更好地为病人服务,提高了病人的满意度,同时使甲级病案率达到90%以上,达到了三级医院质控标准。护理病历范文2009-09-1910:14:23|分类：护理论文|标签：|字号大中小订阅【病人资料】张某，男性，65岁，农民。咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。身体评估：T:38.7℃P:100次/minR:26次/分,BP18.0/12.0kPa.神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC15.0*109/LN90%L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO26.67kPa，PaCO28.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。1诊断依据主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。（二）低效型呼吸型态与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。1诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析7.352预期目标病人将能维持有效的换气量。（三）气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。1。诊断依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸（四）活动无耐力与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。1诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。2预期目标病人活动耐力增加(五）体温过高与肺部感染有关。1诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7℃右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L,N90%.2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。（六）睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音2预期目标病人能维持正常睡眠。（七）知识缺乏慢支预防，治疗和保健方面的知识。1诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。（八）潜在并发症自发性气胸1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。【护理计划表】护理诊断护理措施理论依据效果评估清理呼吸道无效1.采取舒适的自食，取座位或半坐卧位；2.给予充足的水分或热量，每日饮水1有利于膈肌运动及咳嗽排痰2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机1.1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；2.1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入；3.指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰；4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜体病变组织修复3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅4湿润气道，促使咳嗽5控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量6充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激一周后呼吸音正常，啰音减少或消失低效型呼吸形态1遵医嘱使用解痉平喘药2坐卧位，鼓励深呼吸3吸氧1~2L/min4评估生命体征，神志，呼吸的改变5测动脉血气分析1缓解支气管痉挛2有利于膈肌下降3提高动脉血氧分压了解病情变化4了解缺氧，二氧化碳潴留情况病人主诉气急程度减轻气体交换受损1观察动脉血气的改变2持续低流量吸氧3卧床休息4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响5协助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽1了解通气/血流改变程度，避免合并症2改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸3减少耗能4有利于通气/血流改善，缺氧纠正5维持气道通畅，增加换气量6维持气道通畅入院后动脉血气分析能维持在正常范围活动无耐力1鼻导管吸氧1~2L/min2鼓励和帮助病人行有效咳嗽3遵医嘱使用解痉4指导缩唇，腹式呼吸5协助制定合适的饮食计划1提高动脉血氧分压，纠正低氧血症