处方点评结果通报201107.

处方点评结果通报赣州市人民医院药事管理委员会2011年7月依据：《赣州市人民医院处方点评制度》（赣市医政【2010】42号）、《赣州市人民医院合理用药考核管理办法》（赣市医政【2010】43号）组织机构：药事管理委员会医务科药剂科处方点评小组通报处方：主要选取2011年4月、5月门诊处方及住院医嘱典型的不合理处方处方点评结果通报处方点评结果门诊处方主要存在以下问题：不规范处方较多，主要有处方前记、正文、后记内容缺项;开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全;字迹潦草，难以辨认。处方删除或涂改未加签名字且未注明修改日期门诊用药首选三线抗菌药物无特殊情况下，门诊处方超7日用量未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方点评结果住院病历点评结果：绝大多数医生用药合理，少数医生存在以下问题：围手术期预防使用抗菌药物不合理未做病原学检查及药敏试验，无理由更换抗菌药物使用三线抗菌药物，副主任以上医生未加签字开具药品使用药品商品名处方点评结果通报经药事管理委员会审核认定，现对处方点评结果通报如下：门诊处方：4月8日处方1、处方门诊病历号：缺项，处方医师：陈霞光，患者，男，28岁临床诊断：骨折用药：合理点评：门诊病历号缺项，符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）4月8日处方2、处方门诊病历号：缺号，处方医师：罗琦科室：急诊患者，男，年龄：10岁临床诊断：左眉弓挫裂伤其中用药：破伤风抗毒素1500U*1支用法：1500U肌注立即皮试生理盐水10ml*1支用法：10ml皮试用头孢泊肟酯分散片0.1g*6片*2盒用法：0.1g口服2次/日点评：门诊病历号缺项，符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）。处方中书写“生理盐水”不当，应为“0.9%氯化钠注射液”符合不规范处方第6条款的情形（未使用药品规范名称开具处方的）。处方中开具头孢泊肟酯分散片，头孢泊肟酯分散片在抗菌药物分级管理中属于三线药物，使用三线药物不当，上级医生未加签字。符合超常处方第5条款（未按照抗菌药物分级管理办法规定使用抗菌药物的）。严格按照处方管理办法开具处方。根据《抗菌药物分线管理原则》规定：原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签字。建议：4月20日处方3、处方门诊病历号：缺项，科别：缺项临床诊断：普外处方医师：钟鼎文患者，男，35岁用药：苯扎贝特片0.2g*20片*5盒用法：2片口服3次/天点评：门诊病历号缺项、科别缺项，符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）；临床诊断书写不当，书写为“普外”符合不规范处方第10条款的情形（开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的）门诊处方开具“苯扎贝特片”超过7日用量，符合不规范处方第12条款的情形（无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的）5月11日处方4、处方门诊病历号：948525，处方医师：李东升科室：风湿科患者，男，年龄：38岁临床诊断：痛风用药：5%葡萄糖注射液500ml*5瓶用法：5%葡萄糖注射液500ml静滴1次/天左氧氟沙星注射液0.2g*10支用法：0.4g加入上述溶液中静滴1次/天5%碳酸氢钠注射液250ml*3瓶用法：250ml静滴1次/天点评：痛风又称“高尿酸血症”，是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应。在此患者没有感染指征，医生选择抗菌药物目的不明确。符合不规范处方第14条款情形（医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的）。5月16日处方5、门诊处方病历号：562977科别：急诊处方医生：龚福林临床诊断：胃溃疡并少许出血用药：0.9%氯化钠注射液100ml*1瓶用法：100ml静滴1次/天泮托拉唑钠80mg*1支用法：80mg泮托拉唑钠加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴1次/天5%葡萄糖注射液500ml*1瓶用法：5%葡萄糖注射液500ml静滴1次/天注射用硫酸依替米星50mg*4支用法：注射用硫酸依替米星200mg加入5%葡萄糖注射液500ml静滴1次/天点评：患者诊断胃溃疡并少许出血，没有诊断HP感染（幽门螺杆菌感染），临床路径指出没必要使用抗菌药物，而且注射途径给药，对HP（幽门螺杆菌）无作用。在此医生选用抗菌药物不当，符合不规范处方第14条款情形（医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的）。5月24日处方6、门诊处方病历号：缺项科别：心内科处方医生：张永忠临床诊断：高血压用药：辛伐他汀片20片*6盒用法：20mg口服1次/天点评：1、门诊病历号缺项且字迹潦草，符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）；2、修改处方签名没有注明修改时间，符合不规范处方第9条款的情形（处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的）；5月24日处方7、门诊处方病历号：952713科别：眼科处方医生：吴东华临床诊断：字迹不清用药：重组牛碱性生长因子滴眼液5ml*1支用法：2滴滴眼3次/天复方血栓通胶囊30粒*1盒用法：1粒3次/天点评：临床诊断字迹不清，“复方血栓通胶囊”用法未写清楚（应写口服），符合不规范处方第1条款的情形（处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）。住院医嘱：病历一病历号156768经管医生肖世辉患者情况：女24岁诊断：溺水、急性呼吸衰竭、肺部感染、癫痫大发作、高危妊娠。用药：其中4月20日2点40给予（1）“泛生舒复”1.0克×2支加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每日一次，用药2支。（2）克林霉素磷酸酯0.6克×2支加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日二次，用药2支。4月20日12点钟停用以上两组药，换用头孢哌酮他唑巴坦2.25克加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每日二次，用药1支点评：1、医生在医嘱中使用商品名“泛生舒复”符合不规范处方第6条款情形（即未使用药品规范名称开具处方的）；2、未做病原、药敏及病程中未说明理由更换抗菌药头孢哌酮他唑巴坦。一般，抗菌药物需服用两至三天，在体内达到一定的药物浓度后才会起效。随意更换药品，不利于发挥药物的作用。另外，每种抗菌药物针对的病原菌都有所不同，盲目换药，很可能会换用对自身感染的病原菌没有作用的药物，造成治疗无效。符合用药不适宜处方第9条款情形（其它用药不适宜情况的。）病历二病历号156083经管医生黄建荣患者情况：男41岁诊断：左侧输尿管结石并左肾积水于4月18日行左尿管镜下钬激光碎石术。用药：其中术前给予环丙沙星100mL中静脉滴注，每日二次，用药2瓶，用于术后预防感染；术后给予氨曲南2.0克加入至0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日二次，用药时间4月18日至4月25日（上级医生未加签字）。未做药敏及病原学检查。点评：医生术后给予患者氨曲南预防用药不合理，且用药时间过长。氨曲南为三线抗菌药物，上级医生未加签字。符合超常处方第5条款情形（未按照抗菌药物分级管理办法规定使用抗菌药物的。）病历三病历号160070经管医生肖世辉患者情况：男19岁诊断：1、病毒性脑炎2、急性支气管炎3、左侧上颌窦炎。其中治疗药物：1、泛生舒复2.0g加入生理盐水100ml中静滴每天一次用药5天点评：病历中医生书写“生理盐水”和使用药物商品名称“泛生舒复”，医嘱书写不规范。病历四病历号158660经管医生邓刚患者情况：男20岁诊断：右手取除骨折内固定装置患者于5月12日行右侧第四掌骨内固定物去除术，此用药：1、头孢哌酮他唑巴坦钠1.125克加入生理盐水250ml中静滴，每天两次，用药4天（5.12-5.15）2、奥美拉唑40mg加入生理盐水100ml中静滴，每天两次，用药3天（5.12-5.14）点评：患者手术为I类切口手术，术后医生给予头孢哌酮他唑巴坦钠预防感染用药4天。按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，I类切口手术一般不预防用药，若要预防用药则预防用药物时间为术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。病历五病历号157743经管医生徐泽华患者情况：女3岁诊断：开水烫伤（深II6%浅II8%）。用药：1、夫西地酸0.125g加入0.9%氯化钠100ml中静滴每天2次用药7天2、拉氧头孢0.25g加入0.9%氯化钠100ml中静滴每天2次用药7天点评：患者入院后的相关检查：体温37.8度，白细胞27*109/L，病原学检查未做。夫西地酸对G+菌有强大的抗菌作用，而拉氧头孢为半合成的氧头孢烯类抗生素，抗菌性能与第三代头孢菌素相似，对多种G-有良好的抗菌作用。开水烫伤主要预防G+菌感染，单用夫西地酸预防感染即可，而且拉氧头孢为三线抗菌药物，在病历中主任或副主任医师没有加签字。