各种肾替代治疗患者抗菌药物推荐剂量

参考文献：AntimicrobialDosingConceptsandRecommendationsforCriticallyIllAdultPatientsReceivingContinuousRenalReplacementTherapyorIntermittentHemodialysis.Pharmacotherapy2009;29(5):562–577各种肾替代治疗患者抗菌药物推荐剂量抗菌药aCRRT的负荷剂量CRRT的维持剂量bIHDdCVVHcCVVHDCVVHDF阿昔洛韦/5-10mg/kgq24he5-10mg/kgq12-24h5-10mg/kg12-24h2.5-5mg/kgq24he阿米卡星10mg/kg7.5mg/kgq24-48hf5-7.5mg/kgq48-72hg两性霉素B脱氧胆酸盐/0.5-1mg/kgq24h两性霉素B脂质体/3-5mg/kgq24h氨苄西林2g1-2gq8-12h1-2gq8h1-2gq6-8h1-2gq12-24h氨苄西林-舒巴坦3g1.5-3gq8-12h1.5-3gq8h1.5-3gq6-8h1.5-3gq12-24h阿奇霉素/250-500mgq24h氨曲南2g1-2gq12h1gq8h或2gq12hh500mgq12h卡泊芬净70mg50mgq24h头孢唑林2g1-2gq12h1gq8h或2gq12hh500-1000mgq24hi头孢吡肟2g1-2gq12h1gq8h或2gq12hh,j500-1000mgq24hi头孢噻肟/1-2gq8-12h1-2gq6-8h1-2gq24h头孢他啶2g1-2gq12h1gq8h或2gq12hh,j500-1000mgq24hi头孢曲松2g1-2gq12-24h1-2gq24h环丙沙星/200-400mgq12-24h400mgq12-24h400mgq12h200-400mgq24h克林霉素/600-900mgq8h粘菌素/2.5mg/kgq48hl,m1.5mg/kgq24-48h达托霉素/4-6mg/kgq24h4-6mg/kgq48-72hn强力霉素/100mgq12h氟康唑400-800mg200-400mgq24h400-800mgq24ho800mgq24hp200-400mgq48-72h或100-200mgq24h更昔洛韦(CMV感染)/诱导剂量:2.5mg/kgq24h维持剂量:1.25mg/kgq24h诱导剂量:2.5mg/kgq12h维持剂量:2.5mg/kgq24h诱导剂量:2.5mg/kgq12h维持剂量:2.5mg/kgq24h诱导剂量:1.25mg/kgq48-72h维持剂量:0.625mg/kgq48-72h庆大霉素2-3mg/kg首剂2-3mg/kg轻度尿路感染或协同作用1mg/kgq24-36h（血药浓度1mg/L时需剂量调整）1mg/kgq48-72hq中-重度尿路感染1-1.5mg/kgq24-36h（血药浓度1.5-2mg/L时需剂量调整）1-1.5mg/kgq48-72hG-杆菌全身感染1.5-2.5mg/kgq24-48h（血药浓度3-5mg/L时需剂量调整）1.5-2mg/kgq48-72hq亚胺培南1g500mgq8hr500mgq6-8hr500mgq6hr250-500mgq12h伊曲康唑/200mgq12h×4剂，之后200mgq24h左氧氟沙星500-700mg250mgq24h250-500mgq24h250-750mgq24h250-500mgq48h利奈唑胺/600mgq12h美罗培南1g0.5-1gq12hs0.5-1gq8-12hs0.5-1gq8-12hs,t500mgq24h甲硝唑/500mgq6-12hu500mgq8-12hu米卡芬净/100-150mgq24h（治疗）；50mgq24h（预防）莫西沙星/400mgq24h萘夫西林/2gq4-6h青霉素4万单位2万单位q4-6h2-3万单位q4-6h2-4万单位q4-6h首剂为常规剂量，之后25-50%常规剂量q4-6h或50-100%常规剂量q8-12hv哌拉西林-他唑巴坦/2.25-3.375gq6-8h2.25-3.375gq6h3.375gq6h2.25gq8-12h利福平/300-600mgq12-24hu替卡西林-克拉维酸3.1g2gq6-8h3.1gq6-8h3.1gq6h2gq12hw替加环素100mg50mgq12h妥布霉素2-3mg/kgG-杆菌感染：1.5-2.5mg/kgq24-48h（剂量调整参考庆大霉素）同庆大霉素复方磺胺甲噁唑/2.5-7.5mg/kg（TMP）q12hu,x2.5-10mg/kg（TMP）q24h或5-20mg/kg每周3次血透后给药u万古霉素15-25mg/kg10-15mg/kgq24-48hy,z,aa10-15mg/kgq24hy,z,bb7.5-10mg/kgq12hy,z第一天负荷剂量15-25mg/kg，之后5-10mg/kg，血透后给药y,cc伏立康唑400mg口服q12h×2剂200mg口服q12hddCRRT=连续肾替代治疗；CVVH=连续性静脉-静脉血液滤过；CVVHD=连续性静脉-静脉血液透析；CVVHDF=连续性静脉-静脉血液透析滤过；IHD=间歇性血液透析；CMV=巨细胞病毒。a．剂量推荐是基于参考文献和/或作者的观点，特别是当所参考的文献数据有限或过时的。但是，所推荐的剂量不应取代临床判断。b．所有CRRT推荐剂量的假定条件为：1-2L/h的超滤和透析速率、静脉给药、最小残余肾功能。可依据不同的超滤和透析速率、患者的体重、感染的部位及严重程度、感染病原体的MIC、内在肾功能的水平、患者的免疫水平及其他因素进行抗菌药物剂量调整。c．其中一篇研究的作者提到抗菌药物在CVVH的清除率取决于CVVH的滤过率，尤其是低蛋白结合率和低分布容积的抗菌药物，并对氨曲南、头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、亚胺培南、哌拉西林在CVVH滤过速率为1-4L/h时提供推荐剂量。d．假定患者每周三次规律血透，并透析完全（根据临床判断）；透析后给药，剂量维持24-72h；给药剂量假定是用于正在接受标准IHD并严重感染的重症患者；对于增加透析频率至QD的患者，所需给药剂量可能会大于标准IHD。e．病毒性脑膜脑炎和水痘-带状疱疹病毒感染需要更高的剂量（如：CVVHDF患者可选择10mg/kgq12h剂量）。f．对于严重的G-杆菌感染，阿米卡星的目标峰浓度为15-30mg/L，当血药浓度10mg/L时需要进行剂量调整。g．当透析前血药浓度10mg/L或透析后血药浓度6-8mg/L时需要进行剂量调整。h．1givq8h与2givq12h具有相似的稳态血药浓度，但前者费用较低。i．在血透日，需血透后给药；作为替代选择，可血透后给药1-2givq48-72h。j．对于MIC≥4mg/L的G-杆菌，所需剂量可能需达2givq8h。k．其中一篇文章作者推荐，对于正接受CVVHDF患者使用头孢他啶时，可先予2g负荷剂量，之后3g持续静脉输注超过24h使得血药浓度≥4倍MIC，以杀灭敏感病原体。l．药物的清除率高度依赖于肾脏替代治疗的方式、过滤方式、流速、感染部位、感染病原体的MIC以及其他因素。例如：深部感染和/或高度耐药G-杆菌感染并正接受CVVHD的患者剂量需增至2.5mg/kgivq24h。应根据对疗效的密切监测、药物蓄积所导致的不良反应以及药物的目标谷浓度来调整合适的给药剂量。m．其中一篇文章的作者推荐对于正在接受CVVHDF的患者，为达到足够的血药浓度治疗耐药G-杆菌，粘菌素的给药剂量可为2.5mg/kgivq12h。n．两篇文章的作者提出分别给予接受CRRT和SLEDD的患者达托霉素4-6mg/kgivq48h时，可能会导致严重的剂量不足。深部感染或常规剂量无效并正在接受CRRT的重症患者，给药剂量可调整为4-6mg/kgivq24h（或8mg/kgivq48h）。如果剂量增加，可能有必要进行治疗药物监测和/或增加血清肌酸激酶的监测频率。o．其中一篇研究的作者推荐，CVVHD患者，如果透析液流速≥2L/h和/或治疗三唑类耐药真菌（如光滑念珠菌），氟康唑剂量应为800mgq24h。p．其中一篇研究的作者推荐，CVVHDF患者氟康唑推荐剂量为500-600mgivq12h。q．庆大霉素剂量调整主要依赖于临床适应症和血药浓度监测，包括报告的数值和时间（例如：血透前和血透后）。下列情况可考虑进行剂量调整：①血透前：血药浓度1mg/L（轻度尿路感染和协同作用）、1.5-2mg/L（中-重度尿路感染）和3-5mg/L（严重G-杆菌感染）；②血透后：血药浓度1mg/L（轻度尿路感染和协同作用）和2mg/L（严重G-杆菌感染）。r．其中一篇研究的作者提到对于正在接受CRRT的患者，亚胺培南治疗方案为500mgivq8-12h时，其血浓可覆盖绝大部分MIC≤2mg/L的G-杆菌。但是对于MIC=4-8mg/L的病原体或深部感染的患者，亚胺培南推荐方案调整为500mgivq6h，以达到足够的目标浓度。s．正在接受CVVH的患者美罗培南剂量推荐500mgq8h或1gq12h，而正在接受CVVHD(F)患者美罗培南推荐剂量为500mgq6-8h或1gq8-12h。t．其中一篇研究的作者推荐正在接受CVVHDF的患者美罗培南的给药剂量为750mgivq8h或1500mgivq12h，以实现优化药效的目的。u．给药方案高度依赖于临床适应症（例如：甲硝唑用于滴虫病与难辨梭菌结肠炎，利福平用于肺结核与感染性心内膜炎，复方磺胺甲噁唑用于膀胱炎与肺孢子虫肺炎）。v．轻-中度感染：0.5-1万单位ivq4-6h，或1-2万单位ivq8-12h；神经梅毒、心内膜炎或严重感染：剂量可达2万单位ivq4-6h；血透当天应血透后给药，或血透后补充500000单位。w．血透后推荐补充3.1g；作为替代方案，深部感染可考虑给药2givq8h而无需补充剂量。x．感染耶氏肺孢子菌肺炎并正在接受CVVHDF的重症患者，给药剂量需达到10mg/kgivq12h。y．万古霉素的推荐剂量和剂量调整需要个体化，因其影响因素较多，包括实测浓度和目标浓度。z．CRRT患者万古霉素血药浓度10-15mg/L需要进行剂量调整。aa．CVVH患者为达到目标血药浓度，万古霉素剂量通常需达500-1500mgivq24-48h；但是，为达到15-20mg/L的目标血药浓度，可能需增加万古霉素的剂量（例如：金黄色葡萄球菌的深部感染）。bb．CVVHD患者为达到目标血药浓度，给药剂量可能为7.5mg/kgivq12h。cc．万古霉素剂量如下时可考虑剂量调整血透前血药浓度(mg/L)血透后补充剂量(mg)10100010-25500-75025先暂停一剂血透后血药浓度(mg/L)血透后补充剂量(mg)10-15500-1000(?)但是，推荐剂量和剂量调整取决于实测浓度和目标浓度、高或低通量过滤器的应用及其他因素。dd．首选口服治疗以避免环糊精在体内蓄积；口服生物利用度95%。