呼吸系统CT诊断学笔记

第四章胸部CT诊断第一节检查方法一、检查前准备1.详细的病史、体征、实验室资料对于胸部CT的正确诊断至关重要，因此要求临床医师能够比较详细地填写申请单，必要时CT室医师应补充追问病史与体格检查。2.需增强扫描者应禁食4-6h，增强前作碘过敏试验。3.检查前要求患者胸部无产生伪影的物品，如膏药、金属物品等。4.扫描前要训练病人呼吸，以取得配合，避免遗漏病灶。二、扫描与技术1.体位一般情况下，采用将双手置头上的仰卧位，由于受重力作用的影响，肺内血流分布会随体位的改变而有所变化，即所谓“坠积效应”，应注意识别。2.增强扫描目的在于增加病变与正常组织的密度差，鉴别病变与血管断面，观察病变血供情况，血管本身有无病变。①.下列几种情况可选用造影剂增强：A.缺少脂肪患者平扫时难以分辨纵隔结构；B.纵隔肿块或淋巴肿难以与大血管区分；C.复杂的大血管畸形或病变；D.肿块合并肺不张时显示肿块的大小范围。②.灌注及多期动态扫描：A.近年来，针对肺部孤立结节的诊断和鉴别诊断，可采用肺结节灌注扫描和多期动态扫描，通过测量和观察肺结节的灌注参数、动态增强曲线和CT净增值的变化，对原发性肺癌、结核瘤、炎性假瘤等疾病的鉴别提供更多的信息。B.造影剂增强时，CT图像上血管增强最明显，肿块或淋巴结可轻度增强或不增强，但有时血管丰富的肿块可明显增强而与邻近血管结构不易区分。C.扫描时根据检查目的进行单期扫描或多时期扫描，扫描层面与平扫层面应保持一致。D.在进行多时期扫描时，为减少放射辐射对患者的危害，可进行病灶局部扫描，但应保证一期（通常是主动脉期）包括全肺。必要时采用多时段扫描。3.高分辨率薄层扫描采用薄层扫描技术，高分辨率(骨重建)重建法，能够清晰显示肺组织的细微结构，几乎达到显示与大体解剖标本相似的形态学改变，主要用于肺部弥漫性疾病、局限性孤立性小结节、支气管扩张的诊断。第二节胸部正常CT解剖一、纵隔主要层面的CT解剖1．胸骨切迹平面此层面相当于第2胸椎平面。①.气管居中，呈卵圆形低密度影，后缘因缺乏软骨稍平坦。②.气管前方以及两侧方紧邻甲状腺，因后者含碘量较高，而呈高密度影。③.位于两侧还有3对血管断面：颈总动脉位于气管旁；其后外为锁骨下动脉；颈总动脉前外为颈内静脉，位于锁骨后。④.气管与椎体之间为食管，腔内可含有气体，易于识别。2．胸锁关节平面即无名动脉平面，相当于第2-3胸椎之间。①.气管居中略偏后，其周围可见5条血管断面。②.气管前方粗大的血管为无名动脉，其左侧为左颈总动脉，再往左后为左锁骨下动脉。③.两侧无名静脉前为锁骨，后为肺前缘。此层多能示左无名静脉自左向右跨越无名动脉前，与右无名静脉汇合成上腔静脉。④.气管的左后方邻接食管。3．主动脉弓平面相当于第4胸椎平面。①.主动脉弓在气管前方，从右前方斜向左后方。②上腔静脉呈椭圆形，位于主动脉弓右侧。4．主肺动脉窗平面相当于第4-5胸椎间隙平面。①.气管前方较粗的圆形高密度影为升主动脉。②.胸椎左前方圆形高密度影为降主动脉，两者之间的低密度区为主肺动脉窗。肺癌淋巴结转移常累及此间隙。③.升主动脉的右后方为上腔静脉，胸椎的右前方为奇静脉，有时可见奇静脉前行构成奇静脉弓，奇静脉下连下腔静脉系的右腰升静脉。④.胸椎左前方见有食管影，胸椎正前方为气管，此层面气管稍扩大呈横椭圆形。⑤.胸骨后方可见两侧胸膜在中线相会构成的前纵隔线。5．左肺动脉平面相当于第5胸椎平面。①.右主支气管的斜切面呈长椭圆形，左侧主支气管因走向较直，断面呈椭圆形，位于胸椎体前方，两者之间后方有食管影。②.左肺动脉由前方向左后外斜行，构成纵隔左侧缘，其后端位于左主支气管外侧，为左肺门的主要组成部分。③.纵隔右侧缘从前向后依次为升主动脉、上腔静脉、右上肺动脉前支、右上叶支气管。④.奇静脉位于脊柱右前方。奇静脉右侧邻接肺野称为奇静脉食管隐窝。降主动脉位于食管左侧。6．右肺动脉平面①.升主动脉的左侧为肺动脉干，分出的右肺动脉向右后行，形成半弧形，穿过上腔静脉和右侧中间段支气管之间构成右肺门的主要部分。②.右肺中间支气管前缘、上腔静脉外侧有右上肺静脉通过构成右肺门的前部；③.左上叶支气管的后方为左下肺动脉。7．主动脉根部平面①.升主动脉根位于纵隔中央，其左前方为肺动脉干，构成纵隔左缘的前部，右侧为右心室，构成纵隔右缘的前部。②.升主动脉根部的后方为左心房，有时可见肺静脉汇入左房。③.左心房之后有食管、奇静脉、降主动脉。8．心室平面①.纵隔主要由左、右心室构成，升主动脉位于心腔上部的中央，右心室位于升主动脉前部，左心室位于升主动脉左侧，右心房位于升主动脉右侧，左心房位于升主动脉后方。②.在心脏左缘心室间可见室间沟形成的小切迹，增强可见室间隔呈较低密度影。③.在心包外侧可见三角形小突系膈神经影。④.肺韧带在纵隔外侧呈鸟嘴状或点状，左侧显示率较高。二、纵隔重要间隙的CT解剖1．血管前间隙①.位于前纵隔，胸骨后方，向前延续为胸骨后间隙，在上腔静脉、升主动脉、主动脉弓前方，两侧为肺组织。②.这间隙通常呈三角形，它的大小和密度因不同人而差异较大，该间隙多呈脂肪密度。③.除脂肪外的正常成分有头臂静脉和胸腺。随着年龄增长，胸腺逐渐退化并被脂肪替代。④.血管前间隙正常可见些小淋巴结，其短径通常为3~~~6mm。这些小淋巴结可钙化或无钙化。2．主肺动脉窗①.位于主动脉弓下，左肺动脉上方，下段气管和食管的左侧，左肺的内侧，向外前方与血管前间隙相通。②.为混杂性密度，常见线条状伪影，此间隙内含有淋巴结、动脉导管韧带和喉返神经。3．气管前间隙①.位于气管前壁与大血管之间，右侧为上腔静脉，左前方为主动脉弓及其3个分支，其内除脂肪组织外，还有淋巴结，如位于奇静脉内侧的奇静脉淋巴结。②.相当于气管下端水平，升主动脉后方有心包的上隐窝。CT上大约50%~~~~65%正常人可见这一结构，呈椭圆形，边缘清楚，高于脂肪密度的低密度影，紧贴升主动脉后壁，容易被误认为淋巴肿。4．隆突下间隙①.前为右肺动脉，两侧为左、右主支气管，后方是食管和奇静脉，左侧是左上肺静脉的纵隔段。②.此区的后外侧界为右肺和纵隔，后界为降主动脉和脊柱。③.该区含脂肪和结缔组织，密度不甚均匀，有3～5个淋巴结。5．膈脚后间隙①.膈脚起于腰椎前纵韧带的肌腱，膈脚后间隙的前面和两侧是膈脚，后面是脊柱。②.含有脂肪、降主动脉、奇静脉、胸导管和淋巴结。③.有时膈脚内侧部分呈卵圆形，勿误为肿大的淋巴结，除主动脉外，膈脚后间隙内其他结构均小于6mm。6．奇静脉食管隐窝纵隔在右侧支气管后有一凹陷，凹陷周围为奇静脉、食管和突入隐窝内的右肺下叶背段的肺嵴。三、肺门的CT解剖肺门主要由动脉和静脉的主支构成，肺动脉及其分支较为恒定，静脉的变异较大，左肺门血管空间关系比右侧变异多。1．支气管分叉层面支气管分叉层面，相当于隆突水平。①.两侧主支气管呈环形低密度影。②.右主支气管前外方可见上叶尖段支气管断面，内侧为尖段肺动脉断面，外侧为右上肺静脉后支的断面。③.左肺门见有尖后段支气管断面，其前方为尖后段动脉，后方为左上肺尖静脉支。2．右上叶支气管层面相当于左肺动脉层面，在支气管分叉平面下1cm处。①.右上叶支气管自右主支气管分出，其后缘邻接肺组织，前方为右上肺动脉的前支，呈卵圆形。②.外侧为右上肺静脉后支，位于前段和后段支气管的夹角内。③.左肺门见左肺动脉主干，其外侧可见尖后段支气管断面，其前、后方分别为左上肺动脉支和左上肺静脉支的断面。3．右中间支气管层面相当于右肺动脉层面。①.右中间支气管指的是上叶支气管开口至中叶、下叶支气管开口之间，长约3cm，CT显示其圆形横切面像。②.右下肺动脉位于中间支气管的前外侧；右上肺静脉的尖前支和后支位于右下肺动脉的前方和外侧汇合成右上肺静脉，并与右下肺动脉共同构成中间支气管前方的块状影，边缘不整齐。③.左侧主支气管后方有左下肺动脉，在左支气管后壁形成一轻微压迹，该动脉及其分支造成左肺门上部轮廓不整。左支气管的前方为左上肺静脉。④.必须指出：左上肺静脉恒定位于左上叶支气管前方，左下肺动脉则位于左上叶支气管后方和下叶支气管的外侧。4．右中叶支气管层面①.中间支气管远端分出中叶、下叶支气管，分叉处为三角形软组织影称中叶嵴，嵴尖有薄层软组织分隔中、下叶支气管。②.右下肺动脉位于中叶嵴的外方，呈卵圆形，右上肺静脉位于中叶支气管内侧，进入左心房的上部。③.左侧上叶支气管往往呈纵断面，3／4的人可显示前段与后段支气管。④.舌段支气管靠近下叶背段支气管，而且有舌叶动脉伴行。⑤.左下肺动脉在左下叶支气管后外方下行。5．左右肺下叶支气管层面相当于背段支气管开口以下约1cm。①.下叶支气管分出前后基底干，基底干分支方式变异大，但在同一层面中易于辨认。②.下肺静脉由后下向前内上斜行进入左心房。③.动脉分支走行相当于同级支气管外后方，与相应支气管伴行，静脉则行于内后方。④.基底段支气管由外向内是前、外、后、内基底支，由前向后是前、内、外、后基底支。四、肺的CT解剖1.凸向肺内的结构：①.胸廓内血管表现为在肺野前方胸骨旁有两侧对称的软组织影像凸向肺内。②.第1肋软骨有时也突入肺内。2.区分肺叶：①.肺野内可见少血管带为叶间裂影，薄层扫描可见叶间裂呈细线状高密度影。各叶位置根据它们与叶间裂的关系进行确定。②.绝大多数病人能明确辨认出斜裂的位置，故两肺下叶很容易确定。③.右上叶和右中叶可根据水平裂的位置进行推测，但当出现肺不张或水平不易确定时，区别右上叶与右中叶比较困难。④.据HRCT上右上叶和右中叶各亚段支气管与其伴随肺动脉位置关系的不同可以判断，即有上叶前段的内亚段支气管位于其伴随肺动脉分支的外侧，而右中叶外侧段的内亚支和内侧段的上亚支，下亚支均位于其伴随肺动脉的内侧，应用这一标准区别右上叶和中叶，准确率可100%，而且不受肺不张或肺动脉解剖变异的影响。⑤.左上叶与左舌叶的位置只能根据各自支气管的位置及走行方向进行估计。3.肺段：①.支气管肺段和亚肺段的CT表现与支气管、血管的走行有关：②.如肺段轴线与身体长轴平行，CT断面像见支气管为环状，动脉为点状，例如右上叶尖段和右下叶内侧基底段的动脉断面都表现为点状；③.肺段轴线如与身体长轴垂直，则支气管分支为纵行断面，如右上叶前段。4.肺血管：①.肺门周围大血管分支呈圆形或卵圆形致密影，肺动脉影通常与支气管影伴行，血管影的管径与伴随支气管管径大约相等。②.肺野的血管影多呈点状或小卵圆影，分布均匀，疏密适中，熟悉它们有助于鉴别和发现异常的肺内小结节。直径为1mm以下的小结节及肺外围长为10mm、宽为1mm的小血管分支均属肺小叶水平的动脉和静脉。血管影外缘光滑锐利。③.当支气管周围或血管周围结缔组织增厚时，这些血管和支气管与相邻肺组织的界面则变得不规则，称为界面征。是间质性病变的征象之一。④.正常支气管壁厚度相当于其管径的1/6-1/10，因此管径2~~~3mm和距胸膜面2~~~3mm以外的正常支气管在HRCT上也不显示。5.肺段的识别①.可依据肺段支气管、肺动脉分支走行，及其与叶间胸膜、肋胸膜、纵隔胸膜的关系而确定。②.肺段支气管与同名动脉位于肺段中心，而肺静脉位于肺段边缘(变异较大)。六、胸膜的CT解剖1.胸膜是包绕肺脏并衬在胸腔内的一层浆膜，分为脏层与壁层。2.脏层胸膜包绕两肺并伸入叶间裂，由肺动脉与支气管动脉双重供血；壁层胸膜衬于胸壁、纵隔与横膈，由体循环供血。3.壁层胸膜的淋巴管与肋间、胸骨旁、纵隔的淋巴结相交；脏层胸膜有网络肺表面的淋巴管层向肺门淋巴结引流的功能。4.斜裂在肺门上区可呈凹面向前的少血管带或细线影，在肺门区凹面向前，在肺门下区表现为凹面向后。右肺水平裂多与CT扫描平面平行，多位于右中间段支气管水平，呈三角形的少血管区，人们称之为右中肺窗。5.右肺有时存在解剖学变异，如奇叶形成，则可见奇静脉裂，呈从前向后，凹面向内的弧线。七、横膈的CT解剖1.膈肌①.是呈圆顶状的肌肉片结构把胸腔与腹腔分开。②.膈肌的两侧半球形圆顶状部分称膈肌的左、右叶，左右叶之间的心脏下剑突后部分呈第三个小圆顶状结构，它包括中心肌腱和中心叶。③.膈肌大部分紧贴周围器官如肝脏、心脏和脾脏等