危重病人营养支持.

危重病人的临床营养支持第三军医大学附属大坪医院重症医学科敬慧丹肠内外营养发展简史12世纪：应用银质插管用于食管麻痹的病人18世纪：外套鳗皮的软鲸骨作为喂养管1910：首次进行十二指肠喂养1918：空肠喂养1942：通过胃造口放置空肠喂养管1923：发现致热源，提高了输液的安全性1939：首次静脉输入酪蛋白水解液1940：下腔静脉输注高渗葡萄糖1959：提出最佳非蛋白热量（Kcal）和氮（g）比值为150：11961：大豆油脂肪乳研制成功1967：提出“静脉高营养”概念90年代：代谢支持和代谢调理危重病人病理生理高能量消耗代谢---能量消耗和需求增加高分解代谢---尿氮排出增加高血糖免疫功能障碍胃肠功能障碍危重病人病理生理高能量消耗代谢病情越重,能量消耗越多---静息能量消耗(REE)升高的程度为正常BEE的99%至250%影响因素:病人的体温,GCS評分,肌张力,活动度,营养状况和某些治疗高分解代谢大量瘦体组织(主要是骨胳肌)的肌蛋白分解,蛋白质的能耗上升15%至25%能量代谢与蛋白质分解没有必然的联系增加能量供给不能减少蛋白质的分解,负氮平衡还是维持2-3周.危重病人病理生理高血糖应激时葡萄糖的生成速度由2mg/kg.min增加至5mg/kg.min交感神经—肾上腺髓质过度兴奋糖异生增加免疫功能障碍危重病人,即使无合并其它系统损害,感染率可高达70%以上.应激几小时细胞免疫开始受损,可持续2-3周营养不良和创伤对特异性和非特异性免疫功能均有损害大多危重病人未发现感染灶的细菌多来源于肠道危重病人病理生理胃肠功能障碍严重应激状态下,交感神经系统的作用下内脏血流重新分配以保证心脑等重要脏器的血液供应.胃肠道血管收缩使肠粘膜缺血致肠粘膜损害引起消化性溃疡和肠源性感染.营养支持的目的1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；2.通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；3.合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。营养支持途径肠外营养支持（PN）肠内营养营养支持（EN）肠外＋肠内（PN＋EN）肠外营养应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持(Totalparenteralnutrition,TPN)的途径。胃肠道功能障碍的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养应用指征存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠内营养指征一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。肠外营养补充的主要营养素碳水化合物(葡萄糖)……非蛋白质热量的主要部分；脂肪乳剂；氨基酸/蛋白质；水、电解质的补充；微营养素的补充(维生素与微量元素)等碳水化合物葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖:脂肪保持在3:2~1:1，同时联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。脂肪乳剂脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)是目前临床常用的；高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少；脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用；氨基酸/蛋白质重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。（B级）高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化调整。肠内营养途径肠内营养鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口肠外营养a.外周静脉b.中心静脉肠内营养途径选择肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口(PEG)长于6周时间热量和营养物质的估算1.每天热量总需求的计算方法每天基础热量消耗(BEE)方法一Harris-Benedict公式:男:BEE(kcal/d)=66+13.7*w+5*H-6.8*A女:BEE(kcal/d)=66.5+9.6*w+1.7*H-4.7*A方法二无应激状态时:30-35kcal/d轻度应激时:25-30kcal/d中度应激时:10-25kcal/d重度应激时:20kcal/d每天静息热量(REE)每天静息热量(REE)REE=BEE*应激系数应激原因无并发症的大手术中等创伤;中等腹膜炎严重创伤/感染/器官衰竭烧伤面积40%应激系数1.0-1.11.251.3-1.62.0营养支持过程中的监测血糖与血脂的监测过度营养表现为呼吸急促,心慌,颜面潮红和大汗淋漓;营养指标评估：ALB、PA、视黄醇结合蛋白等注意事项重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。对肠内营养耐受不良(胃潴留200ml、呕吐)的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人不同病人营养支持特点严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal:1gN。Sepsis处于高代谢状态，对外源性营养底物利用率低，对蛋白的消耗增幅最大。接受PN的sepsis病人，静脉补充1.5g/kg.d蛋白质可以使蛋白分解代谢减少70%。研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞功能，同时不会增加促炎因子的产生；促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡；对ICU病人（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。不同病人营养支持特点肝功能不全：肝硬化病人代偿期能量供给25-35kcal/kg·d，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给；糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少；中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。过多的碳水化合物或脂肪将加重肝脏负担,导致或加重黄疸及转氨酶、血糖增高，血酯廓清障碍,以及免疫功能下降。不同病人营养支持特点ARDS:应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷.并可造成撤机困难。心功能不全：宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。营养要素谷氨酰胺Gln是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物；对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用;添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用；另一些临床研究表明，0.35g/kg·d的Gln摄入可降低感染的发生率；Gln补充应遵循早期足量(药理剂量)的原则，一般5～7天。营养要素生长激素促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡；提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间；促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合；rhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能；严重感染和应激早期的重症病人使用rhGH后死亡率明显增加；rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度。血糖控制与强化胰岛素治疗任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平，并应避免低血糖发生。