护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论血五科孟庆秀2011-11-30讨论目的通过一例多发性骨髓瘤患者治疗后发生晕厥，了解晕厥患者的急救及护理提高护士的安全防范意识，保证护理安全及质量病历简介患者段福银性别女年龄61岁诊断多发性骨髓瘤职业一般人员入院时间2011年10月17日病历简介病史：患者主因“腰痛，胸背痛2年余，咳嗽、发热1月余”入院，半月前于我院诊断为多发性骨髓瘤，既往有冠心病，慢性支气管炎，合并肺感染，此次为进一步诊治收入我科。个人史：生于原籍，30年前来天津，无疫水疫地接触史，生活规律，无毒物、射线接触史病历简介家族史：父母已故，有1兄1姐，其兄死于“脑出血”，家族中无遗传病及类似疾病史。婚育史：适龄结婚，育有二子，爱人及其子体健心理社会评估：患者性格比较外向，能较好的应对压力。家庭经济条件较差，爱人在此照顾。患者及家属对疾病有一定的了解，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员，能积极配合治疗。病历简介入院查体：T36.4℃P78次/分R20次/分Bp140/80mmHg，患者步行入病房，神智清醒，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨压痛（—），双肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，肝脾肋下未及。主要治疗患者于10.18咳嗽、咳白色粘痰,遵医嘱予以静脉输入沐舒坦30mgBid,喘定2mlQd以及新瑞普欣3gTid、左氧氟沙星200mgBid及口服氟康唑Bid抗炎治疗,查血常规为WBC9.61×109/L,HGB73g/L,PLT213×109/L,予以输入红细胞。主要治疗10.19予以TAD方案(T-沙利度胺，A-表柔比星，D-地塞米松)化疗，患者因PICC费用较高，拒绝留置PICC,选择外周静脉输入化疗药液，化疗期间监测血压Bid，体重Bid，10.2217:30患者血压160/100mmhg,予以硝苯地平5mg舌下含服。10.248：00患者体温一过性升至37.7℃，大便干燥，予以莫沙必利口服。主要治疗于11.28:30患者解大便起身时突然出现短暂性晕厥，意识丧失，不伴心悸、心前区疼痛，医护及家属将患者由卫生间扶回病床，测血压140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心电监护，P76次/分,R18次/分,SpO299%,予以氧气吸入3L/min,急查心电图示V1-V4导联T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,主要治疗急查血常规、电解质、心肌酶及心肌损伤标志物。舌下含服硝酸甘油20分钟后，复查心电图示：T波倒置略有好转，血常规回报示：WBC4.12×109/L,HGB87g/L,PLT212×109/L，心肌酶、心肌损伤标志物回报示阴性，主要治疗电解质回报示：K+：3.3mmol/L,Na+:125mmol/L,Cl-:95.8mmol/L.予以输入红细胞，并予以补充电解质液体。嘱患者绝对卧床休息，勿下地大小便。请胸科医院心内科会诊结果为冠心病。主要治疗患者17:00呕吐一次，为胃内容物,量约30ml,测血压160/110mmHg，予以卡托普利12.5mg口服降压。19:00尿量较少，予以速尿20mg静脉注射，记24小时出入量。11.4自觉头晕症状较前好转，无明显心悸、胸闷，自诉仍有乏力，复查心肌酶仍为阴性，电解质K+：4.23mmol/L,Na+:136mmol/L,Cl-:104mmol/L.已明显纠正。主要治疗患者11.9行PICC置管术，过程顺利，X光片示导管位置良好。术后常规维护换药，液体输入顺畅。主要治疗11.12患者纳差，轻度恶心，无呕吐，心电图示：T波倒置，查电解质回报正常。11.15患者坐起时头晕加重，大汗，并出现一次晕厥，扶患者平卧位休息，测血压100/70mmHg,予以氧气吸入3L/min,急查便常规结果回报正常，加强补液，营养支持。患者血压偏低与摄入不足有关。心电图示传导阻滞，T波倒置。主要治疗患者于11.16夜间呕吐一次，为胃内容物，11.1710:00患者如厕起身时再次出现晕厥，意识丧失，血压105/68mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者诉腹痛，有便意，排稀便500ml，留取便常规及便培养，结果回报阴性。主要治疗神经内科会诊结果为脑供血不足，予以灯盏细辛30mlQd静脉点滴，并予以行核磁共振，结果回报支持脑供血不足的诊断与目前治疗方案主要治疗11.22患者头晕明显好转，进食有所改善，体温及二便正常，无便秘，无咳嗽、心悸、胸闷等。11.28查血常规为WBC3.72×109/L,HGB104g/L,PLT212×109/L，患者办理出院。护理问题患者发生晕厥时所采取的护理措施安全防范措施活动无耐力有出血的危险呕吐，摄入不足焦虑与恐惧知识缺乏患者发生晕厥时所采取的护理措施护士正在巡视病房，听到家属及同病房患者呼叫后，全体护士赶赴现场，分工合作，查看患者意识，扶患者至病床平躺，测量血压140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心电监护，P76次/分,R18次/分,SpO299%,予以氧气吸入3L/min,同时通知医生患者发生晕厥时所采取的护理措施急查心电图示V1-V4导联T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服。密切观察患者生命体征变化。嘱患者卧床休息，勿下地大小便；避免情绪激动、快速改变体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时，立即平卧，以免摔伤。患者发生晕厥时所采取的护理措施嘱患者在站立时动作应缓慢，在站立前先做准备动作，即做些轻微的四肢活动，也有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压，做好体位转换的过渡动作，即卧位到坐位，坐位到站立位，从而避免体位性低血压和晕厥的发生。护理评价：护理人员在患者发生晕厥后第一时间赶到现场，对患者进行救治，对其进行积极治疗，并及时通知医生，20分钟后复测ECG示T波倒置略有好转，11.22患者头晕明显好转。安全防范措施在护理患者时，反复强调严格卧床休息，加用床档，家属实行陪护，保障患者安全。在血象较低勿下地大小便，患者活动时应有医护人员或家属陪同。由多次晕厥发生，提醒该患者和家属改变体位时要动作缓慢，同时注意其他安全事项，如坠床、摔伤，避免发生其他意外。安全防范措施避免情绪激动、快速改变体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时，立即平卧，以免摔伤。在患者床头悬挂提示卡，提示医务人员及患者、家属注意安全，提高防范意识。每个护士建立安全防范理念，并做好相应的防范措施。安全防范措施护理评价：患者经医护人员精心护理和多次宣教，已经认识到安全的重要性，谨遵医护人员的要求，卧床休息，住院期间未发生患者受伤事件。活动无耐力遵医嘱输注红细胞。置呼叫器于患者床头，30分钟巡视一次，协助患者生活护理，尽可能满足患者需要。在患者床头挂提示卡，嘱患者在血象低时勿下床活动。嘱患者注意变换体位，不可突然坐起或起身。活动无耐力协助患者卧床时定时翻身，防止压疮。为患者制定合适的饮食计划，进食高蛋白高维生素食品，宜清淡避免刺激性和油腻的食物。评价：患者于卧床期间未再发生因体力不支而导致的晕厥、摔倒，皮肤无压疮等受损。有出血的危险嘱患者卧床休息，协助患者生活护理。监测病情，应注意容易出血部位，警惕重要脏器出血，观察患者有无生命体征及神态变化。预防或避免加重出血指导患者预防出血，卧床休息，避免剧烈运动，避免磕碰，禁止用手挖鼻和用牙签剔牙。有出血的危险嘱患者勿食坚硬刺激性食物以防止消化道出血，进食粗纤维食物，保持大便通畅，嘱患者勿用力排便。评价：通过以上措施，避免出血的诱因，患者于住院期间未发生出血呕吐，摄入不足监测患者生命体征，准确记录出入量，观察实验室检查结果，观察呕吐物的性质、量、颜色和气味。遵医嘱予以静脉补液、营养支持、输血等。嘱患者进食高蛋白、高能量、富含铁质的饮食。护理评价：11.22患者进食有所改善，未再呕吐。知识缺乏对患者进行健康宣教，讲解有关疾病的护理知识及注意事项。讲解化疗期间的注意事项，住患者注意病房定时通风，减少探视，防止交叉感染。多与患者沟通，了解其心理状态，为其讲解有关冠心病的知识，树立患者战胜疾病的信心。护理评价：经过护理人员的宣教及护理，患者对疾病有一定了解，并积极配合治疗，树立了战胜疾病的信心。冠心病的生活宣教起居正常：早睡早起，避免熬夜身心愉快：忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。控制饮食：饮食清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类，多食蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少。劳逸结合：避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。适当运动：要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担焦虑与恐惧评估患者的心理状况及日常生活能力，对患者有针对性的进行心理护理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，减轻患者的焦虑和恐惧心理。安慰患者，给予加用床档，家属留陪护，提醒该患者和家属改变体位时要动作缓慢，活动时有专人搀扶等相应的安全护理措施，消除其焦虑与恐惧的心理护理评价：患者在发生晕厥后，通过医护人员的生活护理及心理护理，逐渐减轻了焦虑与恐惧心理护理小结患者如厕或坐床起身时发生3次晕厥，主要为血象低、冠心病、脑供血不足引起，护理人员根据紧急预案对其进行施救，经医护人员精心救治和精心护理后，未造成不良后果，未延误患者治疗。通过此例将理论与实际相结合，积累临床护理经验，做好安全护理防范措施，评估患者病情，评估可能发生的危险，加强巡视，加强对患者及家属的健康宣教，从各方面预防患者晕厥的发生。谢谢！