新医改下医院药学发展与药事服务费初探

2020/1/61新医改下临床药学服务与药事服务费初探复旦大学药学院临床药学系蔡卫民[e-mail]2新医改！临床药学服务！药事服务费？合理使用有限的医药卫生资源最大限度地维护患者利益改变传统观念影响，提高药师的地位促进医院药学的转型和学科发展3演讲内容医院药学服务的变革新医改下临床药学的机遇与挑战国内临床药学服务开展情况国外临床药学服务开展情况药事服务费与临床药学服务费结语4医院药学发展的变革以药品为中心的固有服务模式国外：20世纪70年代之前，药品的采购、配制和供应，药师的工作重心为药物国内：目前90％以上的药剂师围绕着药品调剂和生产，药品管理任务重（新药多、同类品种多）以患者为中心的新型服务模式国外：从20世纪70年代之后，临床药学已经从治疗药物监测过渡到药师参与临床用药的全过程国内：临床药学工作已经起步，已有不少医院的药师已经开始走出药房、走下临床5医疗卫生体制改革将产生的影响新医改方案（2008.10）的五大亮点正式明确政府出资在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。主张医疗保障体系的“全覆盖”，现有的三种医疗保障制度有望在未来实现“三合一”。对彻底打破医疗机构“以药养医”痼疾提出原则性的改革意见，医药分业将成为今后方向。国家基本药物制度和收取药事服务费制度的建立。鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展。临床药学服务是今后医院药学发展方向医药分开：即禁止医院设立经营性质的药房，医院就是医院，医院只提供医疗服务，收取服务费用，各个医院在服务费用标准上与其他医院展开竞争，药品供应交由药店负责。门诊药房社会化：药品调剂量将大大减少，相应药剂师转岗。6临床药学发展的机遇与挑战现代化的配药设备的出现：数字化药房门诊自动化整盒发药系统全自动药品单剂量分包机全自动针剂摆药机特殊药品指纹管理机柜将大大减少药剂师的数量7临床药师是医院合理用药的生力军目前：三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。2020年：临床药师达到二三级医院达到床位数的1%左右。未来：参照欧美国家医院药师组成，应该有十分之一的药剂师为专职临床药师、其余的药剂师也在各个病区工作。8临床药学服务与临床药师临床药学服务医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理用药权益。9美国哈佛大学研究证明：有临床药师参与的药物治疗，可以减少2/3医疗不良事件和近1/3医疗费用。医生很难全面掌握药物专业知识，更没时间向患者详细解释用药知识。因此，专业的药师进入临床服务十分必要。10国内临床药学开展情况大环境不利“以药养医”现状妨碍临床药学的开展投入大，产出少，影响医疗收入医保制度与临床药学工作的开展（美国医保节约奖励和超保罚款制度）“重医轻药”思想根深蒂固医院领导不了解或不重视临床药学只有改变目前的医疗体制，才能对临床药学的发展起到推动作用-医改进行时1112小环境受限人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任临床药师难度大职称编制：医院尚无“临床药师”的岗位，影响下临床的积极性（目前正在试点临床药师制）。工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询。13加速人才培养学校培养：具有药学基础和医学知识的复合型人才药学基础：物理、化学、分析、药理、药剂医学基础人体形态：细胞生物学、组织胚胎学、解剖学生命规律：生理学、分子生物学、生物化学疾病状态：病理学、微生物与免疫学疾病诊断：诊断学、外科、内科、妇产科、儿科、精神病、传染病、统计学等目标：拥有常见疾病的诊断和药物治疗知识、个体化给药方案设计和药物治疗问题解决能力14教育部将试点5年制临床药学本科专业至今全国至少有30余家医药院校系开设了临床药学专业（省市批准，教育部备案）。北京大学药学院2001年设立长学制的临床药学方向6年制本硕连读。目前教育部已批准了中国药科大学和哈尔滨医科大学等10余家设置5年制的临床药学专业。复旦大学正在酝酿设立6年制临床药学专业硕士学位课程，作为过渡2009年拟招收药学专业（临床药学方向）本科生。15在职培训：燃眉之急如何解决？定向培养：医院今有必要将药师分为事务性和临床药师两块，分别培养和使用外出培训国外：有条件直接送到美国、加拿大、日本国内：建立全国或省市级临床药师培训基地实习基地：临床药学开展比较好的省市和医院招收医学本科临床药理（药学）专业硕士生比较容易下去，与医生和病人沟通好不是真正意义上的临床药师16国内药师下临床服务介绍药师下临床：坚持深入病房直接参与临床查房，为医生提供用药咨询，为病人提供个体化的药学服务。第一、二批在全国18个省、自治区、直辖市建立临床药师培训试点基地医院共计50家（其中三甲医院49家，二级医院1家）；去年第三批42家。共开设10个培训专业：呼吸、消化、心血管、肾内、肿瘤、神经内科、内分泌、ICU、器官移植、抗菌药物17工作内容:参与查房，和医师一起进行病例分析和讨论。编写药历，审核处方，减少用药错误。评估病人用药方案，及时解决药物治疗相的问题。提供药动学咨询和建议（血药浓度测定和个体化给药方案设计）。向医生、护士、病人及其家属提供用药相关咨询服务。18国外临床药学服务开展情况美国临床药学服务(CPS)发源地药学博士（Pharm.D)培养卓有成效CollegeofPharmacy,UniversityofKentucky开展Pharm.D和CPS最早之一19美国医院合理用药的多专业协作法（teamwork)药物治疗决策选择初始剂量经验定量准备、调剂药物给药按时静脉取血血药浓度测定TDM临床药学服务CPS药物剂量的修正临床医生临床药师/医生药剂师(灭菌输液、静脉营养液)护士(护理病人)临床药师(取血时间)/护士技师/化学家临床药师/药动学专家(参数、新的给药方案、随访)临床医生20美国临床药师的来源临床药师均有药学博士(Pharm.D.)学位：2年预科＋4年临床药学专业教育；重点学习病理生理学、药物治疗学、临床药动学、统计学、伦理学和药事管理学等课程；最后一年在各科室轮转实习，包括成人内外科、急诊ICU、营养、儿科等；药学博士毕业后须考取州药师执照；经过1-2年住院药师阶段，担任临床药师。21美国药学联合会药师资格认证22美国临床药师的处方权美国阿拉巴马州Samford大学药学院PaulaA.Thompson博士（Pharm.D)2个州公立医院的药师有处方权对医师开的处方有权进行修改（停药、改剂量、换药等）和医师充分交换意见并达成一致后再修改，协助医师而不是代替医师的位置目前，美国的药师有权利参加包括药物与治疗委员会、抗生素监测委员会和药品安全委员会这些机构的重要会议，以及参加类似流动护理诊所、管理服务中心、长期护理中心等的药学服务。23临床药师如何识别高危病患？设计工作表格式，确保其包含以下内容：•所有血清药水平•所有使用静脉注射抗生素的患者•肌酐清除率50mL/min•抗凝剂的国际标准化比值24临床药师正在电话回答医生用药问题25日本东京TWMU临床药学开展情况东京女子医科大学附属医院床位：1423；员工：3340；科室：37；医师：607；护士：1164；药师：70药剂部主要业务部门：门急诊、住院、制剂、情报管理、疗效处方量：1100张/天（住院647张，门诊47张）自动分包机：住院调剂室，精神科调剂室信息化：涉及毒品处方外全部电子处方26临床药学工作开展情况临床药学：药剂管理指导、门诊化疗、TDM、药物情报、医院处方集、注射调剂、院内特殊制剂（散剂）药学监护门诊用药咨询病房药剂管理指导（服药说明）出院病人用药指导（药品智慧袋）药物情报和药品手册27今后方向全病房药学服务：病房药师下午去病区开展用药咨询面向所有病区的注射处方的集中配置药物经济学研究与实施28临床药师正在为病人提供用药咨询新医改下的药事服务费变革卫生部医改领导小组办公室有关负责人上半年在接受记者采访，就《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出的设置药事服务费一事进行解答。药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。29改变“以药补医”的局面，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院由此而减少的合理收入，将采取增设药事服务费等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。也就是说要多渠道补偿医院支出，维持其正常运转和健康发展，保证其公益性。目前，全国有16个地区正在进行“公立医院改革”的试点，但在“药事服务费如何收取、药品零差价后医院如何补偿？”依然模糊。30广东做法：备受医生和患者双方关注的药事服务费不久将正式开收，刚刚出台的《关于推进我省医疗服务和药品价格改革的实施意见》推出广东省医药价格改革新政策。包括深圳、韶关、湛江等3个医药价格改革试点城市，以及佛山、中山、东莞等在内，全省6个城市将作为首批试点单位，试水开收这项医疗费用。31根据这项新政，各地市在开收药事服务费的同时，必须相应降低医药销售药品的提成加价率，以确实减轻患者的医药费负担。而新开收的药事服务费，门诊以人次为计算单位，住院则以床日为计算单位。其中，医疗保险参保、参合人员门诊药事服务费由个人账户或门诊统筹基金支付，住院药事服务费列入医保、新农合统筹基金支付范围。根据药品加成倒推测算，药事服务费标准应为每次10元左右。32问题与争议不断药事服务费定义模糊？换汤不换药，变相的“以药养医”？没有减轻老百姓的医药费负担？无法弥补因药品加成取消造成的医院亏损？没有真正体现临床药师的工作价值？33临床药师的困惑和无奈“我是临床药师”：“我是临床药师/我收报纸/我收杂志/我管资料室/我给领导打字/我陪领导查房/我陪主任查处方/我收集ADR/我处理药物纠纷/我出版没人看的药讯/我打印给自己看的药历……”原因？临床药师的角色为被大众认识！临床药师的服务全是免费的！34临床药学服务收费的必要性关系到今后医院药师的生存目前医院近4000多种收费标准，与药剂科有关的只有两种：药品加成费、煎药费。一些医院管理者认为药房不赚钱，为了降低成本，便严格控制药师编制；由于医院药师服务收费的缺如和药学服务价值严重背离，影响了医院药师将来的生存。35取消药品加成由于药品加成向来在很大程度上支撑着我国公立医院的收入，仅依靠政府财政进行这一部分收入缺口的补贴并不能完全缓解医院财政系统可能面临的压力。因此依靠医疗服务收费无疑将成为试点医院获益的重要途径，临床药学服务收费应该摆上议事日程。36体现了临床药师的工作价值让临床药学服务技术服务价值真正回归，如果所提供药品都是依附于药学服务之上，收费才能得到病人和社会对医院药师的认同。对临床药学服务进行经济补偿，也体现对临床药师工作价值的肯定，医院和科室领导就不会将临床药学工作当作可有可无或者应付检查或评审的“花瓶”。37临床药学服务收费的可行性药事服务费推行箭在弦上，临床药学服务收费应该作为其中的主要组成部分；按照技术补贴的思路，由于临床药学服务能够为更多的利益相关者创造价值，带来收益，获得收益的经济主体也应提供一定的补偿作为成本分担。卫生部正在起草的《临床药师管理办法》中也提到，临床药师“有权获得相应的服务费用”38护理和会诊收费标准主治医师会诊60元/次副主任医师和主任医师会诊100元/次特级护理(24小时专人护理)36元/日Ⅰ级护理(每15-3