儿童感染后咳嗽的诊治现状

儿童感染后咳嗽的诊治王永清江苏常州市第一人民医院苏州大学附属第三医院主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽病原学及临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽病原学及临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状WorrallG.CanFamPhysician,2011;57:315-318全科医生诊所：儿童急性咳嗽病因分布Coughisaforcedexpulsivemanoeuvre,usuallyagainstaclosedglottisandwhichisassociatedwithacharacteristicsound咳嗽等基本概念PostviralcoughPostviralcoughisacoughoriginallystartingwithanupperrespiratorytractinfectionbutlasting＞3weeks.ShieldsMD,etal.Chest,2008;63(SupplIII):iii1-iii15BramanSS,Chest,2006;129:138S-146SPatientswhocomplainofapersistentcoughlasting3weeksafterexperiencingtheacutesymptomsofanupperrespiratorytractinfectionmayhaveapostinfectiouscough(PIC).PIC：当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，咳嗽的诊断与治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2016；39（5）：323-348咳嗽等基本概念SpecificcoughAspecificcoughisoneinwhichthereisaclearlyidentifiablecause.Non-specificisolatedcoughchildrenwhotypicallyhaveapersistentdrycough,nootherrespiratorysymptoms(isolatedcough),areotherwisewellwithnosignsofchroniclungdiseaseandhaveanormalchestradiograph.ShieldsMD,etal.Chest,2008;63(SupplIII):iii1-iii15儿童呼吸道感染咳嗽持续时间ThompsonM,.etal.BMJ2013;347:f7027.Slide8儿童咳嗽分类（按病程）–急性咳嗽：＜2周病因相对简单，多为上呼吸道病毒感染；2/3患者2周内痊愈–亚急性咳嗽：≥2周，＜4周多为呼吸道感染后咳嗽/感冒后咳嗽，以MP、百日咳杆菌为主；部分病例为病毒合并细菌感染–慢性咳嗽：≥4周病因较复杂，学龄前儿童最常见的原因为PBB（40%）、其次为感冒后咳嗽及感冒后再重复感冒，仅约10%为哮喘、UACS或GERD引起；儿童PAGE为常见RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-1721ChungKF,PharmacologyandTherapeuticsofCough,Springer,2009:10儿童慢性咳嗽：病因谱BenichIIIJJ,etal.AmFamPhysician,2011;84(8):887-892Slide10•急性咳嗽：–感冒–过敏性鼻炎•亚急性咳嗽：–感染后*–细菌性鼻窦炎、哮喘等•慢性咳嗽:–UACS(PNDS)–哮喘–NAEB–GERDMelvinR,etal,“Overviewofcommoncausesofchroniccough”,Chest,06;129(S1):59-62与气道炎症相关儿童咳嗽分类（按病程/病因）主要内容咳嗽及感染后咳嗽简介儿童感染后咳嗽临床特点感染后咳嗽的发病机制儿童咳嗽的评估及鉴别诊断儿童感染后咳嗽的治疗现状婴儿期（1周岁）幼儿期(1-3周岁)学龄前期(3-6周岁)年长儿（学龄期）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘先天性气管、肺发育异常上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流咳嗽变异性哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心脏病气道异物气道异物肺结核百日咳胃食管反流肺结核支气管扩张免疫力低下肺结核支气管扩张心因性咳嗽随年龄增加，炎性气道疾病在儿童慢咳中构成比逐渐增加PIC：儿童各年龄段均会发生孤立性咳嗽（其他方面健康的小儿）孤立性咳嗽（伴严重基础疾病）复发性病毒性支气管炎慢性化脓性肺部疾病*CF*免疫缺陷*PCD*反复肺吸入*异物吸入后滞留*慢性支气管炎PIC类百日咳CVAPNDS心因性咳嗽习惯性（痉挛样）奇怪的honkingcough气道病变*压迫：如TB性淋巴结*软化：常伴病毒感染，如气管-食管瘘性咳嗽GERCJongsteJCde,Thorax,2003;58:998-1003PIC：健康小儿的亚急性-慢性孤立性咳嗽PIC：慢性孤立性咳嗽主要病因之一赵顺英,等.中国实用儿科杂志.2006,21:109-111•咳嗽变异性哮喘（CVA）•上气道咳嗽综合征（UACS）•感冒/感染后咳嗽（PIC）•胃食管返流性咳嗽（GERC）•非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）•心因性咳嗽•变应性咳嗽（AC）中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.PIC：中国儿童非特异慢咳重要病因41.95%24.71%21.73%11%中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.PIC：中国儿童多因慢咳的重要元素之一PIC：中国儿童初次诊断修正率高中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.PIC：各年龄段分布无性别差异男，545例女，439例中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.唐素萍,等.中华儿科杂志.2011,49(2):103-105PIC：学龄前儿童更易罹患（福州资料）杨娟,等.中华儿科杂志.2011,48(6):449PIC：学龄前儿童更易罹患（重庆资料）感染后咳嗽组CVA组缓解期哮喘组例数393138年龄（a）1)77102)性别（男）2622102)感染诱因392)122其他过敏症151921变应原（阳性）32)923咳嗽（月）1)22)10FEV1%pred1)104.194.62)106.9PEF%pred1)100.880.12)95.9MMEF75/251)94.564.22)91.3临床特征及通气功能在各组间的比较熊珍谊,等.中国实用儿科杂志.2002,17(9):531注：1)数据以中位数（四分位数间距）表示，2）与其他两组比较P0.05PIC：有明确感染诱因，咳嗽时间长（n=77，P0.05）051015202530CVACVA+UACSUACSPIC其他半夜晨起睡前于兴梅，郝创利。学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征分析，2014PIC：咳嗽时项于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽病因分布及临床特征分析，2014PIC：支气管激发试验阳性率及痰EOS计数PIC：肺功能检测于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽病因分布及临床特征分析，2014感染后咳嗽病原学•多数儿童PIC特定感染病原体尚未明确•已报道-呼吸道病毒RSV、流感、副流感、腺病毒、H1N1＜5岁儿童每年有3.8~5次呼吸道病毒感染-MP成人咳嗽时间＞3周者57%-CP成人咳嗽时间＞3周者28%-卡他摩拉菌-（副）百日咳杆菌-结核杆菌赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131页BramanSS,Chest,2006;129:138s-146sRyanNM,RespirMed,2012;106:138-44GraystonJT,PediatrInfectDis,1994;13:675-84•FDA：儿童每年会感冒8-10次，上学的孩子会达12次•儿童感冒48h内合并咳嗽者达83%•一名健康学龄前儿童每年可发生5-7次呼吸道感染，若每次持续7-9天，则一年约50天在咳嗽儿童感冒极为常见KellyLF,PediatrRev,2004,25(4):115-23WestJV,BrMedBull,2002,61:215-30•一般而言，感冒症状（含咳嗽）一周左右逐渐减轻，无论服药与否;•50%的儿童1周后仍有咳嗽和/或流涕症状；10-20%儿童流涕及咳嗽症状可持续1-3周，个别可持续数月，少部分会加重•感冒流行季节，PIC发生率可高达25-50%•＞3周的咳嗽与暂时性（Transient）病毒或百日咳样感染有关儿童咳嗽感冒自愈率低KeleyLK,etal.PediatricNursing,2007;33(6):515-24中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华结核和呼吸杂志，2009；32:407-13RSV急性毛支与慢咳关系密切•RSV导致气管结构和功能的持续性损害•RSV改变神经敏感阈值、咳嗽感受器阈值降低•RSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高•RSV诱发咳嗽（哮喘、肺发育不全、气道吸入）•咳嗽以夜间及清晨为主，可伴喘息•咳嗽多持续3-8周，但对早产儿、＜3月龄婴儿或伴有基础疾病的患儿持续时间较长，部分伴特应质患儿，对GCs和LT有效•发病率较高的儿童慢咳•可诱发AHR•引起气道感染性炎症和变应性炎症MP、CP-PIC：发病率高、咳嗽时间长0%10%20%30%40%50%60%MPCP57%28%儿童感染MP/CP后咳嗽＞3周发生率•MP所致下呼吸道感染咳嗽主要为慢咳（若无有效治疗可持续数月)、干咳，继而伴稠厚痰•当MP感染位于气管、支气管、细支气管时，为连续、不可控性干咳，令患儿在午夜咳醒，并难以再次入睡•血清学阳性者22.11%无咳嗽、阴性者13.68%无咳嗽•血清学阳性者咳嗽可持续120d，阴性者45d•25%病例合并肺外并发症，胸膜渗出比例18%VervoloetLA,JPediatr(RioJ),2010;86:480-7WangK,PediatrInfectDis,2011;30:1047-51MP-PIC：咳嗽特点•MP感染持续性咳嗽平均天数（39天，95%CI24-54）明显短于百日咳者（118天，95%CI82-154），但长于病毒感染所致者儿童MP感染后血清ECP水平与哮喘者相似ChenCJ,JClinMedAssoc,2008;71:37~394~14岁30例MP感染，男女、年龄间ECP水平无差别1985年，Katahira报道表现为哮喘样症状的MP感染的孩子44%合并血EOS升高，这些孩子咳嗽持续时间长，干咳或有痰；ECP对人呼吸道上皮细胞具有毒性作用，并刺激人肥大细胞的组胺释放，并促进气道高反应的发生57/148例慢咳、反复呼吸道感染、AR、和/或肺部X线炎性改变者MP抗体阳性；酶联分析30/57例证实。即20.3%的上述患儿合并MP感染：同时意味着47%的抗体检测为假阳性MP：儿童持续咳嗽的重要病原MP：重要的上及下呼吸道致病原咳嗽、气管支气管炎为常见表现，但仅凭临床特点不易与其它感染者有效甄别SobieszcanskaBM,etal.AdvClinExpMed,2014;23(2):185-190人类MP急性肺炎后数月后仍可在呼吸道中培养到MP•支原体肺炎治疗原则抗感染ICS：减轻气道炎症反应降低气道高反应性促进纤毛上皮细胞功能恢复有助于清除肺炎支原体•雾化吸入BUD混悬液治疗支原体肺炎用法急性期：0.5-1mg/次，+β2RA【或/和M受体阻滞剂】，2次/d，1~3周（咳嗽、喘息，X-线：渗出、肺不张）恢复期：0.5-1mg/次，1次/d，1~3月后复查（气道高反应，X-线：肺不张吸收缓慢或小气道炎症）申昆玲，等