临床输血工作检查评分标准

临床输血工作检查评分标准（试行）检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准实际得分扣分理由（标明序号）一、行政管理1、机构与职责。二级以上医疗机构设有独立的输血科（或血库），隶属分管副院长、医务处（科、办）主管。行使负责临床用血（或备血）计划申报、调控储备血液品种和基数、对临床用血制度执行情况进行检查等管理职责。2、组织与职责。医疗机构设立临床输血管理委员会，组成人员为医院领导（院长或分管副院长）任主任委员，医务处（科、办）和输血科（血库）负责人任副主任委员，相关临床、医技科室负责人任委员；每年至少召开一次工作会议，有年度工作总结和年度工作计划。履行负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床输血委员会的教育和培训工作。3、医疗机构将临床输血管理工作列入重要议事日程。切实制定并贯彻执行《XX医院临床输血管理实施细则》及《XX医院临床科室成分输血考核办法》。4、医疗机构将输血工作列入重要考核内容。要把临床科室动员平诊和择期手术患者自身储血、自体输血或者动员患者亲友献血，作为评价科室和医师个人工作业绩的重要考核内容。5、医疗机构积极推行成分输血，确有成效。全院成分输血比例逐共振频率提升，三级医院达到90%以上，二级医院达到90%以上。（采统一计算公式）2004030203040核查医院相关职能部门有关文件及资料等查医院正式文件及实地认证。★无独立机构不得分；有机构未独立扣30分。查工作资料及执行情况。未行使职责扣10分；无临床用血（或备血基数）计划或协议扣5分。查设立委员会的正式文件及相关资料考证。★未设立不得分；召开工作会议、年度工作总结、年度工作计划缺一项扣5分。查委员会工作资料及执行状况。示履行职责扣10分；缺一项扣5分。查正式文件。印发《细则》及《办法》并遵照实行。★未制发《细则》及《办法》不得分；缺一种扣6分；随机抽查5个临床科室，一个科室未执行或无成效扣5分。查院规定文件。★未列入考核或未执行不得分；随机抽查5个临床科室，一个科室未执行扣6分。查近三年统计资料。★查近三年上升趋势，去年成分输血比率≤50%不得分。＞50%但低于相应低限比例的，每下降10%以内扣5分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准实际得分扣分理由（标明序号）6、医疗机构明确输血科（血库）的业务性质。下列为或不核定经济创收指标，但实行确保输血安全监督和工作考核制度。7、宣传及物价管理。在门诊部、住院处、输血科（血库）等适当位置有临床输血科普知识宣传牌；在医院明码标价收费牌（栏）中有临床输血项目收费价格的内容。二、执业基本条件与要求1、房屋设施。输血科（血库）业务用房建筑面积能满足其任务和功能的需要。三级甲等医院至少150cm2以上，三级乙等和二级甲等医院至少100cm2以上，二级乙等医院至少600cm2以上；业务用房不得邻近有污染的科室；房屋建筑设施应达到卫生学标准；有通风防潮，取暖，降温设施；室内外环境整洁。（少数二级医院原由省级卫生行政部门批准设有中心血库，同时承担本院临床输血管理职责的，其业务用房按中心血库有关规定与标准核查）。2、输血科（血库）分室设立且布局合理。内部设有贮血室、交叉配血发血室、输血检验室（包括HIV－Ab）、微机（室）、值班室、物品库房等，按工作流程分室分区布局合理，各室各区域有明显标识（牌）。3、人员配备。输血科（血库）工作人员配置应与承担任务和功能相适应，其人员基数至少达到：三级甲等医院7人以上；三级乙等和二级甲等医院5人以上；二级乙等医院3人以上；工作人员均属于具有国家认定资格的卫生技术人员。2020200403545查有关文件及考核制度。★下达或核定经济创收指标不得分；未实行工作考核与奖惩制度挂钩扣10分。实地查看宣传牌。一处无宣传内容扣5分，未公布输血项目收费标准扣5分。现场核查和相关文件、档案资料及相关测试实地测查或对照建筑平面图测算。★未达到相应低限标准60%的建筑面积不得分；大于相应低限标准60%的，每少于低限标准10cm2以上内扣5分。★近污染科室的不得分；其他一项达不到要求扣5分。实地查看。未分室分区域或布局不合理或无标识（牌）扣10分；一室（处）不符合流程或布局不合理扣5分，一室（处）无标识牌扣5分。查人事部门的编制文件，核查实际工作人员数（不含临时工）及其学历证书、执业证书、技术职务任职资格证书。★工作人员人数未达到低限标准要求不得分；卫生技术人员未达到比例，每下降5%以内扣10分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准实际得分扣分理由（标明序号）4、设备装配。输血科（血库）必备设备有储备专用冰箱（4℃）、普通冰箱、低温冰箱（-20℃以下）、恒温水浴箱、离心机、酶标仪、洗板机、加样器、显微镜、电恒温箱、培养箱、热合机；办公设备有计算机、专用直线电话、传真机等；三级甲等医院可配有血小板震荡保存箱、血浆融化设备。5、工作制度与操作规程（1）床输血管理委员会工作制度；（2）临床输血岗位职责制（包括临床科室输血职责在内）；（3）输血科（血库）工作制度；（4）各种登记、记录管理和保存制度；（5）工作环节交接制度；（6）血液入库、储存、发放规程；（7）血液标本留样保存管理制度；（8）输血不良反应处理及回报制度；（9）差错登记、报告和处理制度；（10）血液报废审批与处理制度；（11）输血安全制度（包括质量）、感染监控、防止经血液途径传播疾病等重要内容）；（12）仪器设备采购、使用、维护、检定、报废制度；（13）输血技术操作规程；（14）仪器设备操作规程；（15）其他相关制度（如科研、信息统计、档案保管、AIDS登记和报告、污物、库房管理等）。4040现场查看，核查设备使用记录及有关档案资料。必备设备每缺一件（合）扣5分。现场查看。随机抽查4~6种制度和规程内容，考核相关工作人员掌握和执行制度。常用制度和规程缺一种扣3分；考核相关人员2~4人/次，应掌握而未能掌握或回答错误一人/次扣3分；回答不齐全一人/次扣2分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准实际得分扣分理由（标明序号）三、输血科(血库)业务功能与管理1、承担受血者输血前常规检查并按时发送报告1.1必检项目有：血型、ALT、HBsAG、Anti－HBs、HBeAg、Anti－HBe、Anti－HBc、Anti－HCV、Anti－HIVI2、梅毒等。1.2输血检验标本、检测及报告单送到必须按规定核对登记签收；检验报告单发送及时，从收到标本至发出报告单的时间，平诊或择期输血的发报告＜24小时，急诊输血的发报告＜1小时（临床输血采集标本、送检及送达报告单的时间具体到分钟）。2、受理临床输血申请受受血者血样试管。当面受理临床科室送达的《××医院临床输血申请单》和受血者血样（贴好标签的）试管，双方共同逐项核对无误并登记签字后预约备血。3、及时备血、入库、贮存3.1逐项填写《××医院临床输血申请单》，及时送达指定供血的采供血机构或电话联系预约备血。必须做到手续齐全、项目清楚、时间明确并双方确认无误登记签名。凡电话联系预约备血的，在血液送达或领取时，必须将《××医院临床输血申请单》送采供血机构备查。3.2疗机构有指定医务人员负责血液收领工作，收领、入库前认真核对验收，内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装、血液标签等，经由双方确认合格登记签名。不合格的拒领拒收。24040（20）（20）2080（20）（20）现场核查和原始资料、登记册（本）及相关测试查检验原始资料及登记册（本）。必检项目缺一项扣5分。核对登记漏一项扣5分；未按时发报告一份扣5分；凡未签名或代签一处扣3分，未签全名或不易辨认扣2分（下同）；记录时间未具体到分钟，一份扣3分。随机抽查（五份以上）受理《申请单》与血样试管及登记（本）核实。发现漏缺一项扣5分；一项不相符扣6分；（签名项扣分同上）。查登记册（本）。记录本及监测报告单等。随机核查备血申请单与登记项目（五份以上）一项漏项扣5分；一项不符扣6分；（签名项扣分同上）。核对验收记录，每漏缺一项扣5分；（签名项扣分同上）。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准实际得分扣分理由（标明序号）3.3真作好入库登记和储存。对验收合格的血液，进行入库登记，按不同血型、不同品种、规格和采血日期（或有效期），分别存放于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内储存，并有明显标识。经办人签名签署入库时间。3.4储血设施完好，血液冷藏温度有24小时内的定时监测记录，储血环境符合卫生学标准。储血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次并达到合格标准。4、复查血型和交叉配血4.1复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型（急诊抢救紧急输血时可除外），正确无误时可进行交叉配血。4.2交叉配血。交叉配血试验，做到快速、准确并发出报告（平诊＜30分钟内，急诊输血即时配好＝。当两人值班时由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血记录单和配血试验结果后，通知用血临床科室派医护人员或指定专人到输血科（血库）取血。凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验，并用检查不完全抗体的介质做配血试验。4.3三级医院和有条件折二级医院要求开展新生儿溶血病血清检查（ABO—HDN血型血清学检查、Rh—HDN血型血清学检查），患儿缺血配血试验。（20）（20）50（20）（20）（10）入库登记每漏缺一项扣5分（签名项扣分同上）。未按规定储存一袋扣5分；无明显标识一种扣5分。查温度记录及交班本，不规范或不实扣5分；查消毒记录及实物。未按期消毒或培养报告单不全，缺一次扣5分；空气培养一次未达标扣6分。查登记（本）及现场操作观察或测试。随机观察工作人员试验操作或单人测试。一人应答或操作不正确扣10分；一人应答操作不齐全扣5分。★查交叉配血试验记录单和登记册（本），无核对不得分；（签名项扣分同上）；临床科室抽查发现未按时发出报告一份扣10分；随机检查应作抗体筛选试验的病例3例，应作而未作一例扣5分。应开展而未开展不得分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准实际得分扣分理由（标明序号）5、发血（或取血）5.1配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，取血和发血的双方必须共同查对相关项目，准确无误时，双方共同签字后方可发出。发现血袋或血液不合格时，一律不得发出。血液发出后不得退回。5.2血液发出后，将受血者和供血者的血样保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应或医疗事故争议等追查原因备用。6、及时收回《××医院输血不良反应回报单》及血袋（至少保存一天）。每月统计上报医务处（科、办），同时抄送一份供血的采供血机构。（《××医院输血不良反应回报单》必要时可抄送一份供血的采供血机构）。四、正确应用临床输血技术与管理1、严格掌握适应症及患者知情同意1.1凡患者血红蛋白低于100g/L和血球积压低于30%的属于输血适应证。需要输血治疗时，由经治医师按规定逐项填写本院的《××医院临床输血申请单》，经上级医师核准签字后报送输血科（血库）。（急诊用血事6小时内按照以上要求补办手续）。1.2实施输血治疗前，由经治医师履行向患者或其家属知情谈话，征得同意并记录。同时，医患双方共同签署本院的《××医院输血治疗同意书》（记录时间具体到分钟）。40（20）（20）1020050（30）（20）查发血登记册（本）。应核查项目漏缺一项扣5分；（签名项扣分同上）。随机核查5份血样保存情况，一例不符扣5分。查《回报单》（包括核对统计表）及血袋保存销毁记录。★未作统计或统计表未抄送血站不得分。一次未按要求作扣5分。随机抽查5个用血临床科室（其中手术科室3个、非手术科室2个），每科室抽查在或住院输血患者病历2份（共10份）。查检验单、申请书、同意书等。发现不符合输血适应证或具有明显输血指征而未执行输血治疗，且未记录合理理由的一份扣5分；填写缺一项扣2分；凡未签名或代签一处扣5分；填写缺一项扣2分；未签全名或不易辨认一处扣2分（下同）。未签《同意书》一份扣5分；无谈话记录一份扣3分；应填项目缺一项扣2分；记录时间未