乙肝肝硬化诊疗_海口乙肝专科医院

乙肝肝硬化诊疗海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心肝脏结构与肝炎病理南方医院感染内科肝炎基础实验室肝胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉图肝移植术所摘除的病肝慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性携带痊愈30–50年慢性肝炎非活动性活动性进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代偿性肝硬化中国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动性携带状态持续稳定反复清除肝硬化肝衰竭肝癌(HBeAg+/–)HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原HBV生活史乙肝新三步曲转氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“两对半”病毒变异B超/CT病理乙肝病毒+抗病毒免疫肝脏炎症肝硬化肝衰竭肝癌乙型肝炎发病机理•非病毒直接细胞病变致病•免疫介导致病（肝细胞损伤）肝炎反复活动病毒抗病毒复制免疫乙型肝炎发病机理肝炎静止期（小三阳）病毒携带（大三阳）病毒免疫复制病毒复制免疫•乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素•乙肝病毒复制是肝纤维化的启动因素•乙肝病毒复制是肝癌超高危因素相对危险度HBeAg+/HBeAg-：60.2/9.2常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗乙肝病毒治疗是关键对肝纤维化的可能干预途径？清除引起肝损的病原阻止纤维化的病理生理过程降解富含胶原的基质阻止肝纤维化的有效治疗•主要治疗手段--针对原发病的病因治疗•抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成•促进ECM的降解等抗病毒治疗意义•乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节•抗肝纤维化的基础•阻止病程进展与防止HCC的发生84Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018**AccordingtotheproportionalhazardsmodelIFN治疗后取得HBeAg血清转换临床结局的影响AdaptedfromPapatheodoridisetal2001年年4681012142IFN治疗，持续应答(SR)未治疗IFN治疗，非持续应答SR与未SR相比，P=0.027SR者与未SR者相比，P=0.019SR与未SR相比，P=0.048SR者比未治疗者相比，P=0.0124681012142存活患者的比例无并发症患者的比例1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2IFN对HBeAg阴性慢性乙肝患者获得持续应答后的远期益处干扰素具有长期的疗效IFN治疗后HBeAg清除者随访4~8年80%~90%维持应答继HBeAg消失后，可出现HBsAg血清转换肝脏失代偿者显著减少存活率提高lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971出现疾病进展的比例疾病进展的时间(月)安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00118%8%NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展拉米夫定P=0.023出现疾病进展的比例疾病进展的时间(月)安慰剂安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治疗能降低Child-Pugh评分安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436)诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫定安慰剂P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治疗能降低HCC发生率拉米夫定治疗时桥样纤维化改善（HBVYMDD变异株感染者）治疗前治疗24月DienstagJetal.Gastroenterol.2003;124:105-17肝纤维化诊断方法回顾肝组织活检诊断肝纤维化的“金标准”肝组织病理分级（Ｇ０～Ｇ４）分期（Ｆ０～Ｆ４）肝活检误诊率达20％，严重并发症相关死亡率为0.01%血清学无创性肝纤维化诊断方法影像学非肝脏特异性，对排除肝硬化诊断有一定意义，不能对肝纤维化分级进行准确分级。对诊断中晚期肝硬化有一定意义。直接血清指标：细胞外基质PICPPIIINPIV胶原层粘连蛋白HAYKL-40胶原酶胶原蛋白酶TGF-βMMPsTIMPs等间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分析ALTAST/ALTPLTPTGGT（ARPIFibrotestFornActitest）等肝纤维化血清指标—评估治疗的疗效和预示疾病的进展PIIINPYKL-60：预示生存率降低HAPIIINP：预示原发性胆汁性肝硬化的进展HA:丙肝患者预后的评估，与CTP评分相关直接血清纤维化指标的局限性非肝脏特异性受排泄、炎症因素的影响反应基质的代谢，而不仅仅反应基质的沉积—与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级肝纤维化影像学指标B超回声分布血管走行胆囊脾脏大小脾静脉门静脉CT肝脏各叶大小门静脉的宽度包膜回声分布血管走行脾脏大小脾静脉门静脉对诊断中晚期肝硬化有一定意义；对诊断早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义受影像医师的主观判断的影响FibroScan----瞬时弹性记录仪•利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度•通过用50mHZ波的剪切流速,分析多个部位2~5cm范围的肝脏组织•结果转换成弹性值(千帕kPa)•要求:成功率60%以上,偏差值低于测量值中位数1/3FibroScan肝纤维扫描仪肝活检1/50000肝脏FibroScan1/500肝脏无禁忌证；5分钟内完成;结果以kPa表示.4cm1cm探头视频图象合格图像不同疾病状态的FibroScan弹性值肝功能Child-Pugh（CP）评分:CP6为A级，7－9分为B级，10分为C级FibroScan与肝组织病理对照肝组织活检１０２例活检后３个月内进行Fibroscan检测ROC曲线（ReceiverOperatingCharacteristic）受试者工作特征ROC曲线肝组织纤维化与Fibroscan值关系横轴：特异性纵轴：灵敏性连接各测定点绘制曲线，计算曲线下面积面积越大，诊断可信度（价值）越高。1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00F≥1ROC曲线下面积=0.819,P=0.0001-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00ROC曲线下面积=0.909,P=0.000F≥21-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00ROC曲线下面积=0.890,P=0.000F≥31-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00ROC曲线下面积=0.910P=0.000F≥4弹性值与肝脏纤维化相关性高；严重肝脏炎症相关；肝脏脂肪变性无关。352854616N=肝组织纤维化分期43210弹性值6050403020100-10376046336N=肝组织炎症分级43210弹性值6050403020100-101128163N=肝组织脂肪变程度3210弹性值6050403020100-10Fibroscan临床价值小于7kPa排除肝硬化大于17kPa肝硬化7~17kPa需肝活检病理肝组织纤维化与Fibroscan值关系肝硬化治疗抗病毒治疗慢性乙肝肝硬化1.有炎症活动和/或病毒活跃复制（NAorIFN）2.NA预防性治疗慢性丙型肝炎肝硬化，代偿期小剂量IFN长疗程治疗。肝硬化治疗中成药抗纤维化治疗1.鳖甲软肝片；安络化纤丸等众多2.多未经循证医学证明疗效小结肝硬化是多种原因导致肝长期或严重损害的结局；肝硬化的诊断从有创技术向无创技术发展；早期肝硬化是可逆的；抗病毒治疗能有效预防慢性乙肝或丙肝所致肝硬化抗纤维化中成药众多，多未经循证医学证明疗效