乳腺癌诊治指南-2013年版

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)中国抗癌协会乳腺癌专业委员会一乳腺癌筛查指南二常规乳腺X线检查和报告规范三乳腺超声检查和报告规范四常规乳腺MRI检查和报告规范五影像引导下的乳腺组织学活检指南六乳腺癌术后病理诊断报告规范七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十乳腺癌全身治疗指南十一乳腺癌患者康复治疗共识十二乳房重建与整形临床指南十三乳腺导管原位（内）癌治疗指南十四HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附录一乳腺癌筛查指南1乳腺癌筛查的定义、目的以及分类⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种人群防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。⑶筛查分为机会性筛查(opportunisticscreening)和群体普查(massscreening)2种。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体普查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。2妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄⑴机会性筛查一般建议40周岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。⑵群体普查暂无推荐年龄，目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段，缺乏不同年龄成本效益分析的数据，卫生部开展的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为35-65岁，采用超声检查为主，补充乳腺X线检查。3用于乳腺癌筛查的措施3.1乳腺X线检查⑴乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国外大多数学者的认可。⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。⑶乳腺X线影像应经过≥2位专业放射科医师独立阅片。⑷乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。3.2乳腺临床体检⑴单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。⑵一般建议作为乳腺筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。3.3乳腺自我检查⑴不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来潮后7～14d进行。3.4乳腺超声检查可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS-0级者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段。3.5乳腺核磁共振(MRI)检查⑴可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。⑵设备要求高，价格昂贵，检查费时，需静脉注射增强剂。⑶可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。3.6其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。4一般人群妇女乳腺癌筛查指南4.120～39周岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。4.240～49周岁⑴适合机会性筛查。⑵每年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4.350～69周岁⑴适合机会性筛查和人群普查。⑵每1～2年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4.470周岁或以上⑴适合机会性筛查。⑵每2年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。5乳腺癌高危人群筛查意见建议提前进行筛查(40岁前)，筛查间期推荐每半年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B超、乳房X线检查之外，可以应用MRI等新的影像学手段。6乳腺癌高危人群的定义⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附录Ⅰ)。⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。⑶既往行胸部放疗。二常规乳腺X线检查和报告规范(附录Ⅱ)1乳腺X线检查技术规范1.1投照前准备工作医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使受检者理解并予以配合。1.2常规投照体位正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外侧斜(MLO)位及头足(CC)位。1张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，内侧乳腺组织充分显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中。1.3补充投照体位和投照技术对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些特殊摄影技术，其可在任何投照位上进行。包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。2诊断报告规范参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS)，描述乳腺内肿块和钙化等异常表现的X线征象。2.1肿块在2个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”，无明显边缘的称“不对称”改变。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影)；临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要。2.1.1肿块边缘描述⑴清晰：超过75％的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。⑵模糊：超过75％的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。⑶小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。⑷浸润：边界不规则。⑸星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。2.1.2肿块形态描述包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。2.1.3肿块密度的描述以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。2.2钙化对钙化的描述从形态和分布2方面进行。2.2.1形态分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化需要描述。⑴典型良性钙化有以下多种表现：①皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；②血管钙化(管状或轨道状)；③粗糙或爆米花样钙化(纤维腺瘤蜕变的特征表现)；④粗棒状钙化(连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常1mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变)；⑤散在圆形和点状钙化；⑥环形或蛋壳样钙化(壁厚1mm，见于脂肪坏死或囊肿)；⑦中空状钙化(壁厚1mm，壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化，常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于纤维腺瘤)；⑧钙乳样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点)；⑨缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到)；⑩营养不良性钙化(常出现于放疗后或外伤后的乳腺，钙化形态不规则，大多0.5mm，呈中空状改变)。⑵可疑钙化通常表现为不定形、粗糙不均质。前者小而模糊无典型特征，需结合分布方式综合考虑，弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。后者钙化多大于0.5mm，形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内，也需结合分布方式综合考虑。⑶高度恶性可能钙化的表现为多形性不均质钙化(颗粒点状)、线样分支状(铸形)钙化2种形式。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑，大小形态不一，直径小于0.5mm。线样或线样分支钙化表现为细而不规则线样，直径小于0.5mm，常不连续，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯的导管腔内形成。2.2.2钙化分布⑴弥漫或散在分布：钙化随意分散在整个乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良性改变。⑵区域状分布：指较大范围内(2cm3)分布的钙化，但又不能用以下特指的分布类型来描述，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑。⑶成簇分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(1cm3)，良、恶性病变都可以有这样的表现。⑷线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于1个导管，多为恶性改变。⑸段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。尽管良性分泌性病变也会有段样钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化。2.3结构扭曲指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床考虑活检。2.4特殊征象2.4.1非对称性管状结构/单个扩张的导管管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其意义不大。2.4.2乳腺内淋巴结典型表现为肾形，可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。2.4.3球形不对称与对侧乳腺组织比较方能做出判断，范围较大至少达1个象限。包括1个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无伴随钙化。常代表了正常变异，或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能有意义。2.4.4局灶性不对称不能用其他形状精确描述的致密改变。2个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变，较球形不对称范围要小。它可能代表的是1个正常的腺体岛，尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。2.5合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织、腋窝淋巴结肿大等。3病灶的定位1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实，尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确3点。①哪一侧：左侧或右侧。②部位：共7个区域。患者面对检查者，根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。另外还有3个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和尾叶区。③深度：前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。4乳腺X线报告的组成应包括病史，与既往检查片对比，投照体位，乳腺分型，任何相关的影像发现，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何1个有意义的发现，如有前片，则描写有无变化，最有意义的是新发现的病灶。4.1乳腺分型乳腺分型是X线透过乳腺组织衰减后，对整个乳