中医的角度辨证看待乙肝类型

中医的角度辨证看待乙肝类型概述病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊数型。乙型或两型肝炎均可能转成慢性肝炎,而乙型肝炎转为慢性者尤多。本节主要阐述慢性乙型活动性肝炎的诊治。慢性肝炎患者，是指病程超过1年，症状、体征、肝功能异常及肝组织活检常比较明显者。如恶主、纳差、腹胀、肝区不适；肝大质地较硬，可伴有脾肿大、蜘蛛闱、肝掌或面部色素沉着；肝功能持续或反复异常，或白球蛋白下降、倒置。部分病人IgG明显升高，凝血酶元时间延长，血小板减少，或自身免疫现象和多系统损害，有人称之“狼疮样肝炎”。祖国医对本病早有认识，如《医部全录》瘟疫门和“肝瘟”，与慢性肝炎的表现相似。病因病机本病发病机理，目前还不十分清楚。一般认为乙肝炎病毒经血或其它途径进入人体后，主要损伤肝脏，但其它器官也受到不同程度的损害。疾病的发生和发展，与病毒的质和量有关，更重要的是与人体免疫状态有关。认为乙肝病毒的持续存在及其引起的肝脏特异性自身免疫反应，是主要发病机理。以免疫复合物的形式沉积于血管壁，关节滑膜和肾小球基底膜，使肝细胞和其它器官受到严重、持久的损害。由于上述发病机理，肝脏因肝细胞发生肿胀、瘀血及浆细胞的浸润而肿大；肝肿大，使肝包膜紧张牵拉而引起肝区痛；由于胆碱酯酶活力下降，引起神经肌肉兴奋性增高，糖代谢紊乱，致乳酸积聚，故出现全身疲乏无力；因胆红素的产生、排泄障碍故可出现黄疸；因白蛋白合成障碍，网状内皮系统增生活跃，故出现白、球蛋白比例异常；肝细胞膜通透性增加或胞膜的破裂，致转氨酸释入入血，故血清中转氨酶升高；因肝对雌激素的灭活作用减低，引起动脉性毛细血管扩张，故出现肝掌和蜘蛛痣；由于酪氨酸酶使酪氨酸变成黑色素，故面部色素沉着，皮肤黝黑。祖国医学认为本病主要是湿热邪毒入侵与正气受损所致。由于湿邪缠绵难祛和流注之特点，所以湿邪是慢性肝炎发病并产生各种临床见症的病机。湿热所侵部位不同，临床表现也不相同。阻于脾胃者则升降运化失常，故常有恶心呕吐，纳呆，腹胀，舌苔厚腻而黄；阻于肝胆者，则气机不畅而出现胁痛，胸闷，肝大且触痛，胸闷，肝大且触痛；热迫胆汁外溢，则出现目、肤、尿俱黄，口苦；湿热阻滞经脉，气血运行不畅则出现疲乏无力。治疗对于慢性肝炎治疗，西医多以一般治疗和药物治疗。一般治疗包括休息、合理饮食、调养精神等；药物治疗多以综合用药为主，要求正规、长期、彻底治疗。如服用维生素B1（参与糖代谢，增进食欲），维生素C（参与氧化还原过程），维生素K，用于凝血酶元时间延长及有出血倾向者，维生素B6参与脂肪氨基酸的代谢，且有防治恶心呕吐作用；三磷酸腺苷、辅酶A、胰岛素以促进肝细胞代谢及再生；阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、5－单磷酸阿糖腺苷有广谱抗病毒作用，能暂时抑制病毒复制、干扰素除阻止病毒复制外，且有阻止蛋白、DNA合成、细胞分化并抑制肿瘤生长、调节免疫作用；肾上腺皮质激素类，可抑制免疫功能紊乱，甘草甜素有保肝抑酶作用；朴尔敏对免抑功能的调节也有一定作用。祖国医学对本病之治疗，不是按甲型、乙型、非甲非乙型或急性或慢性来治疗，而是重在辩证论治，有是证使用是方。中医的“肝”是对全身阴阳气血都有调节作用的“系统”。因而在治疗上，不仅要从肝论治，也要从气血阴阳或它脏论治，才能反映中医审因论治的特色。由于慢性肝炎病程较长，病情复杂，而主要病邪又为湿热毒邪入侵与正气爱损，所以多数人主张从清热解毒利湿、活血化瘀、滋阴益气立法施治，均取得了较好疗效。近年来通过实践又研究出：（一）中医中药的免疫调控作用。1．活血化瘀法丹参、复方丹参、三七注射液、山萸菪碱都有扩张血管，改善微循环，活血化瘀作用，这些药物都有利于肝脏氧的供应而有利于肝细胞的修复。参三七注射液具有活血化瘀作用，有调节人体免疫功能－提高细胞免疫和抑制体液免疫作用。活血化瘀类药物，能促进淋巴细胞转化率上升。2．扶正固本法黄芪四君子汤，治疗慢性肝炎4个月，各项免疫指标均复常与症状消失，肝功能恢复，HBsAg转阴及滴定度下降呈平行关系。垂盆草及精垂盆草冲剂、山豆根、鸡骨草、甜瓜蒂制剂等，除保肝降酶作用外，还有调节机体免疫作用，值得进一步研究。3．免疫治疗（1）党参、黄芪、黄芩、五味子等，可不同程度地提高细胞免疫功能。（2）对体液免疫反应亢进或有自身免疫指标改变者，选用白花蛇舌草、龙胆草、大黄、桃仁等可使IgG下降。（3）对细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强患者，上述两类中药合用。（4）黄芪对体液免疫功能低下者有增强作用（但不超过正常值），而对体液免疫反应过高者有降低作用。可见黄芪在调节免疫功能方面有双相作用。（5）甜瓜蒂、云芝糖浆、灵芝、桑寄生、蘑茹等在治疗慢性肝炎中，均有增强和调节免疫功能作用。临床应用说明，中药免疫副作用小，有效率高，在改善症状、缩小肿大之肝脾、降低乙型肝炎表面相关抗原滴定度上也有一定疗效。（二）关于抑制和消除免疫复合物的有害作用。1．慢性肝炎患者中，中医辩证属血热的本质可能与血液中免疫复合积聚有关，采用凉血、活血、解毒法治疗，对于抑制和消除免疫复合物的有害作用可能有所裨益。临床常用生地黄、元参、桃仁、红花、川芎、泽兰、甘草、益母草、地龙、大黄、双花、连翘、莪术、赤芍、丹皮、丹参等。结合临床，随证加减上述数种中药定方，做成丸、丹、散剂服用，一般3－5个月为一个疗程。2．大量实验研究证明：鸡血藤、红花、丹参对已有沉积在血管壁、肝细胞内、滑膜中的免疫复合物有促进吸收和消除作用；益母草、水蛭、虻虫、穿山甲可抑制抗原抗体免疫反应所致的病理损害；丹参、三七、郁金等可消除血液中过剩的抗原，阻止免疫复合物的形成。（三）关于消除体内乙型肝炎病毒的问题乙型肝炎病毒侵入人体细胞内，要靠具有特异免疫活性的T细胞，对感染了乙肝病毒的肝细胞进行杀伤，才能杀灭肝细胞内的病毒，而体液中的病毒则要靠B细胞产生的特异抗体加以中和，并被巨噬细胞消化杀灭之。所以乙肝炎病毒的消除，取决于体液免疫和细胞免疫的协同作用。临床上用补益脾肾，清热祛湿治法，结合有关免疫学指标，选用具有免疫调控和对HBsAg有实验性抑制作用的中药组方治疗，或许有清除乙型肝炎病毒上有较好作用。从中草药筛选出来的对HBsAg有抑制作用的药物，大多为苦寒清热类，但此类药物组方用于临床效果不理想。选用补益脾肾的中药合用对乙肝病毒有抑制作用和苦寒类中药组方，（如黄芪、党参、白术、茯芩、蚕砂、黄精、淫羊藿、菟丝子、桑丝子、桑寄生、黄柏、虎杖等）收到了可喜的疗效。（四）乙型肝炎病毒整合学说这一学说认为乙型肝炎病毒DNA侵入肝细胞内后，与肝细胞的DNA整合，整合的肝细胞可不断复制HBsAg但可能滑有复制出完整的病毒颗粒。故认为，临床上要使HBsAg转阴，对于已经有DNA整合的病例来说则是罕见的。所以在观察药物对乙型肝炎病毒和抑制和消除效果时，应把注意力放在DNA聚合酶的降低及e抗原的转阴上。因此，在研究中药对乙肝病毒的抑制和消除中，应当重点研究筛选能够降低DNA聚合酶及HBsAg的中草药。[辩证论治]1．肝郁脾虚型主证：右胁或两胁胀痛，精神抑郁或烦躁，倦怠乏力，腹胀便溏，纳呆，脉弦或弦细而濡，舌体胖，舌苔白腻。辩证：肝气郁结，气滞不畅则右胁或两胁胀痛，精神抑郁；郁之不解，肝失柔顺之性则烦躁；肝郁横逆克伐脾胃，脾失健运则腹胀便溏、纳呆、神疲乏力；舌脉为肝郁脾虚之象。治则：疏肝健脾。方药：逍遥丸化裁。柴胡芍药郁金茯苓白术山药黄芪党参、茵陈陈皮甘草2．气滞血瘀型主证：左胁胀痛或刺痛，痛有定处，胁下微积，肝大，或有脾大，面色灰黑或黝黑，或乳房结块，或面、颈部有蜘蛛痣，可有鼻衄、齿衄或吐血，舌质紫暗苍老，舌苔薄或无苔，脉弦涩。辩证：肝气郁结日久不解，肝失疏泄，气机不畅，痹阻脉络，气滞血瘀，瘀血凝结，积于胁下，故右胁刺痛或胀痛，痛有定处，胁下微积，肝大或脾大，面色灰黑紫红，乳房结块，蜘蛛痣；肝不藏血则衄血和吐血；舌脉为气滞血瘀之征。当应活血化瘀，疏肝健脾。治则：活血化瘀，疏肝健脾。方药：膈下逐瘀汤化裁。丹参鳖甲炮山甲当归鸡内金党参陈皮白术川芎元胡香附3．肝肾阴虚型。主证：头晕目眩，两胁隐痛或热痛，口干目涩，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，便干溲赤，男子遗精，乳房肿大，女子月经不调。舌质红或绛或有裂纹，无苔或少苔，脉弦细数。辩证：肝肾同源，精血同源，故临床肝肾见症往往并见。肝肾阴虚，精血不能上充于脑，故见头晕、目眩、目睛干涩、口干；肝阴不足，血不养肝，故见两胁隐痛或热痛；肾阴不足，不能上济于心，心火独亢于上，神不守舍，故出现失眠多梦；肾为作强之，腰为肾之府，肾阴不足，腰失所养则腰膝酸软、男子遗精、乳房肿大、女子月经不调；阴虚生内热则五心烦热、舌红或红绛、脉细数；精少血亏则口干，便干溲赤、舌有裂纹。治则：滋补肝肾。方药：一贯煎化裁。沙参麦冬生地黄枸杞何首乌当归川栋子白芍石斛或用北京中医医院肝炎方：白茅根丹皮丹参生地黄桃仁半边莲女贞子何首乌白花蛇舌草虎杖草河车土茯芩。4．脾肾阳虚型主证：面色苍黄，形寒肝冷，周身乏力，食少腹胀，水谷不化，肠呜腹泻，全身浮肿，两胁隐痛，腰酸肢软，阴部潮湿，自汗，男子阳萎早泄，女子月经不调，白带量稀多，舌质淡，舌体伴嫩有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉迟无力。辩证：肝气郁久不解，横逆脾土，脾运受阻生化不足，不能充养肾精，久之肾阳不足，肾阳不足又不能温煦脾阳，又致脾阳不振，终致脾肾阳虚，而见上述诸症。治则：温补脾肾。方药：补脾汤合右归饮化裁。党参茯芩白术苡仁山药补骨脂车前子肉桂淫羊藿菟丝子神曲炒莱服子。5．湿热内蕴型主证：两胁或右胁疼痛，恶心欲吐，食欲不振或痞满嗳气，大便干或粘，或身目俱黄，低热，脉弦滑数，舌质红，舌苔黄腻或灰厚而腻。辩证：肝木横逆，脾失健运，胃失和降，水湿不化而郁滞，郁之化热，湿热蕴结不散，致上述诸症并见。治则：清热利湿，健脾益气。方药：参苓白术散，或三仁汤化裁。党参白术茯苓茵陈大黄栀子杏仁寇仁砂仁扁豆车前子紫河车白茅根厚朴。