liyun__斯沃的地位和作用

斯沃在MRSA感染治疗中的地位和价值济南市中心医院李云主要内容•斯沃临床研究介绍•治疗院内肺炎的疗效评价-斯沃VS万古霉素•治疗呼吸机相关肺炎疗效评价-斯沃VS万古霉素•斯沃临床药理特点治疗院内肺炎的疗效评价斯沃VS万古霉素1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.斯沃治疗医院获得性肺炎的研究说明•Wunderink于2003年发表在Chest杂志上关于斯沃治疗院内MRSA肺炎疗效的研究•两项随机、双盲、前瞻性研究的回顾性分析，比较斯沃和万古霉素治疗1019例疑诊革兰阳性球菌院内肺炎患者的临床疗效，其中包括339例确诊金葡菌肺炎和160例确诊MRSA肺炎患者。•所有患者均接受斯沃600mgq12h或万古霉素*1gq12h，治疗7-21天，同时联合应用氨曲南•治疗结束时及治疗结束后12－28天进行临床疗效评价1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.*肾功能不全的患者，万古霉素需要调整剂量患者随机分组(N=1030)金葡菌NP*(n=171)治愈／无效(n=136)MRSANP(n=85)治愈／无效(n=62)未用药(n=11)MRSANP(n=75)治愈／无效(n=61)金葡菌NP(n=168)治愈／无效(n=136)斯沃600mgIVq12h(n=524)治愈／无效(n=417)万古霉素1gIV12h(n=495)治愈／无效(n=387)患者分组情况：1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.*NP：院内肺炎研究结果：•生存率比较•临床治愈率比较1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.506070809010049141924293439444954利奈唑胺万古霉素P=0.02580.0%63.5%诊断后天数斯沃®治疗院内MRSA肺炎：生存率较万古霉素提高16.5%1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.(54/85)(60/75)5351.55952.243.435.5020406080100斯沃万古霉素P=0.82P=0.18P0.01(221/417)(202/387)(70/136)(59/136)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(36/61)斯沃®治疗院内MRSA肺炎:临床治愈率显著优于万古霉素斯沃®治疗MRSA院内肺炎，临床治愈率较万古霉素提高23.5%1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.为什么斯沃®治疗组的生存率和临床治愈率优于万古霉素组？可能原因之一•药代动力学的研究显示，万古霉素在肺组织的穿透性差1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.万古霉素在肺组织的药物浓度远低于血清浓度给药后采样时间平均浓度肺组织浓度/血清浓度血清浓度(mg/L)肺组织浓度(mg/kg)1小时40.589.610.242小时20.045.710.293-4小时12.304.170.356小时6.872.440.3612小时6.742.770.412.Mcrucianietal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.一项对万古霉素*在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示*万古霉素单剂量1g,静脉滴注1h此项万古霉素在肺组织浓度监测的研究还显示：•在6h的样本组，6个病人中有1个在肺组织中没有检测到万古霉素•在12h的样本组，7个病人中有3个在肺组织中没有检测到万古霉素2.Mcrucianietal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.万古霉素在肺组织的药物浓度远低于血清浓度斯沃®在肺上皮细胞衬液中具有较高浓度(健康人)一项前瞻性，开放性研究比较斯沃®在25名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果3.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.给药后采样时间平均浓度ELF/血浆浓度血浆浓度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小时15.5±4.964.3±33.14.158小时8.9±3.231.4±33.03.5312小时10.2±2.324.3±13.32.3824小时1.8±0.67.6±6.04.2248小时0.2±0.20.7±0.83.50*口服斯沃600mg，每12小时一次，共给药5剂4.HoneybourneDetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2003;51:1431–1434.一项监测斯沃在10例采用肺纤维支气管镜技术检测患者体内ELF浓度以及血清浓度的研究结果斯沃®在肺上皮衬液中具有较高浓度(患者)*口服斯沃600mg，每12小时一次，给药6次后给药后时间平均浓度比例(上皮衬液浓度/血清浓度)血清浓度(mg/L)肺上皮衬液浓度(mg/L)5.1小时13.4025.091.870102030405060700481224给药后时间(小时)肺上皮衬液浓度血浆浓度斯沃®在肺上皮细胞衬液中具有较高浓度3.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.研究显示：虽然斯沃和万古霉素对金葡菌的MIC90都是4ug/mL，但是在12h的给药间期中，只有斯沃的浓度始终高于此值平均浓度(ug/mL)金葡菌MIC904ug/mL治疗呼吸机相关肺炎疗效评价斯沃®VS万古霉素5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.•Kollef于2004年发表在IntensiveCareMed杂志上关于斯沃®治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎临床疗效的研究•两项随机、双盲、前瞻性研究的回顾性分析，比较斯沃®和万古霉素治疗544例疑诊革兰阳性菌所致呼吸机相关肺炎患者的临床疗效;其中包括264例确诊革兰阳性菌所致呼吸机相关肺炎和91例MRSA所致呼吸机相关肺炎•所有患者均接受斯沃®600mgq12h或万古霉素1gq12h治疗7-21天，联合应用氨曲南•治疗结束时及治疗结束后12-28天进行临床疗效评价斯沃®治疗呼吸机相关肺炎研究说明5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.患者分组情况患者随机分组(N=1030)MRSAVAP(n=47)治愈／失败(n=33)未用药(n=11)MRSAVAP(n=44)治愈／失败(n=37)金葡菌VAP(n=111)治愈／失败(n=91)VAP(n=282)治愈／未愈(n=227)VAP(n=262)治愈/未愈(n=207)金葡菌VAP(n=110)治愈／失败(n=88)万古霉素1gIVq12h(n=495)斯沃600mgIVq12h(n=524)G+VAP(n=130)治愈/失败(n=106)G+VAP(n=134)治愈／失败(n=108)5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.VAP：呼吸机相关性肺炎斯沃®治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎的临床治愈率显著优于万古霉素与万古霉素组比较，斯沃®治疗组的临床治愈率提高41%45.453.748.962.236.737.735.221.2010203040506070VAP革兰阳性菌VAP金葡菌VAPMRSAVAP万古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001斯沃®5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.49.2%45.6%60.5%22.9%33.3%37.6%0%20%40%60%80%革兰氏阳性菌VAP金黄色葡萄球菌VAPMRSAVAP斯沃万古霉素P=0.067P=0.091P=0.001(63/128)(44/112)(41/90)(31/93)(23/38)(8/35)斯沃®治疗MRSA呼吸机相关肺炎的：细菌清除率较万古霉素提高37.6%5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃®治疗MRSA呼吸机相关肺炎：生存率显著高于万古霉素79.1%80.6%78.2%84.1%73.7%70.8%70.3%61.7%0%20%40%60%80%100%与万古霉素组比较，斯沃®治疗组的患者生存率提高22.4%斯沃万古霉素P=0.02(108/134)(92/130)(86/110)(78/111)(37/44)(29/47)P=0.07P=0.19G+VAP金黄色葡萄球菌VAPMRSAVAPP=0.15VAP(223/282)(193/262)5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.讨论：•以往有报道斯沃®治疗能提高MRSA院内肺炎患者的生存率，这样的优势也体现在本研究的MRSA所致VAP患者•对于MRSA的院内肺炎患者，生存率提高16.5%•对于MRSA的VAP患者，生存率提高22.4%•也可以认为，斯沃治疗：•每治疗6个MRSA院内肺炎患者，可以多存活1个病人•每治疗5个MRSAVAP患者，可以多存活1个病人5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃临床药理•唯一阻止70S起始复合物形成的抗菌药物，影响细菌蛋白质合成起始阶段，•与其他抗菌药几乎无交叉耐药突破性的抗菌作用机制斯沃的药代动力学优势•优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响•低蛋白结合率，呈非浓度依赖性•良好组织穿透力•不通过P450酶代谢，且对P450酶无诱导性，也不抑制其活性•双通道清除，包括非肾清除与肾清除，提高临床应用安全性•老年患者药代动力学无明显变化，故老年患者应用无需调整剂量斯沃的药代动力学—吸收•口服吸收迅速完全，生物利用度100%，故可进行序贯治疗•达峰时间：1-2hr•食物影响：与高脂饮食同服，Tmax略有推迟，从1.5hr延至2.2hr。峰浓度约下降17%，但AUC0-∞与空腹相比无变化斯沃的药代动力学—排泄•肾清除占所给剂量80-85%•其中30%为原型药物•余为各种代谢物•粪便排出所给剂量7-12%（主要为代谢物）•T1/2β•成人5hr（4.26-5.4hr）•3个月-16岁儿童：2.7hr(1.1-4.8hr)•血透可清除，透析抽取率38%Thankyouforyourattention!