AO髓内钉固定技术.

髓内钉固定技术－空心钉和实心钉安智全上海交通大学附属第六人民医院骨科髓内钉种类普通髓内钉（空心髓内钉）远、近端加交锁螺钉骨－内植物紧密接触力学稳定性增加使用范围大髓内钉种类不扩髓的交锁髓内钉（实心钉）无凹槽抗扭曲强度好直径小对材料要求高适应骨形状能力降低扩髓髓内钉的病理生理－局部变化损伤内侧皮质血供（8~12W内恢复)增加术后感染危险性骨诱导作用？扩髓后的骨屑中有活力的细胞扩髓髓内钉的病理生理－全身变化肺栓塞（易感性↑,术中髓腔压力↑）凝血系统神经-内分泌系统炎症反应非扩髓髓内钉的病理生理产热少内膜血供破坏少骨坏死少感染少钉直径对血供和力学参数影响不明显内侧皮质血供恢复快胫骨髓内钉手术指征－实心钉GustiloIo、IIo开放Frx高能量不稳定闭合Frx髓腔小的粉碎Frx部分峡部远、近端Frx胫骨髓内钉手术指征－空心钉骨干的开放骨折骨干的闭合骨折部分峡部远、近端的骨折畸形愈合不愈合股骨髓内钉手术指征长或旋转不稳的干部骨折多段骨折粉碎骨折骨折合并骨缺损旋转不稳的近端或远端骨折合并股骨颈的股骨干骨折手术技术－术前准备特殊设备骨科床（牵引床）或标准透X光手术床牵开器影像增强仪手术技术－术前准备术前内植物的正确选择髓内钉长度X线片对侧肢体测长髓内钉直径X线片峡部宽度手术技术术中内植物正确的决择•髓内钉长度测定C-臂机下透光尺测定骨远近端在射线中心线上尺与骨干平行据体表标记测长股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧骨骺线胫骨平台下髓内钉的手术技术－选择正确的内植物术中髓内钉的直径扩髓器头的直径多发骨折固定顺序1.股骨2.胫骨3.骨盆或脊柱4.上肢胫骨－标准手术床的体位手术技术－体位胫骨－牵引床上的体位股骨－牵引床侧卧位股骨－牵引床仰卧位股骨－标准手术床侧卧位股骨－标准床仰卧位髓内钉插入技术－进针点入路与髓腔纵轴在一直线上毋太靠近进针点长度适当扩髓－长不扩髓－短（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）顺行股骨髓内钉进针点部位梨状窝梨状窝后外侧顺行股骨髓内钉进针点的准备髋关节屈曲内收大粗隆近端纵切口不能太靠后安放导针安放软组织保护挡板逆行股骨髓内钉进针点屈膝300导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨正位－股骨髁间窝中间注意侧位－Blumensaat,s线尖端毋伤PCL起点顺行胫骨髓内钉进针点在髓腔的中心线上胫骨平台前缘尽可能高不损伤平台进针点顺行胫骨髓内钉进针点最大限度屈膝切口胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈150影像增强仪检查位置扩髓技术电动扩髓新鲜骨折手动扩髓陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化禁止血带充氣下扩髓血液循环是最好的冷却剂复位技术－顺行股骨髓内钉股骨骨折复位困难的原因软组织包裹厚不能直接到骨进针点不能直视髋关节内收→髂筋束紧张→骨折短缩复位技术－胫骨骨折复位手法复位。绝大部分在皮下容易摸到，稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折。斜形骨折－矫枉过正髓内钉复位工具辅助复位措施点状复位钳胫骨经皮或伤口用大牵开器（支架）延迟复位肢体短缩辅助复位措施临时Schanz螺钉→股骨、胫骨→尽可能靠近骨折线→近端骨折单皮质使用→用带T型手柄的万用卡盘便于操作辅助复位的措施Poller钉→干骺端骨折（纠正力线、稳定复位、复位操作）→胫骨或股骨远端斜形骨折（剪式应力→压力）→位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道→进针点不好，近端骨折位线差（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）辅助复位的措施超宽止血带→胫骨→辅以牵引或牵开器→严重的软组织损伤时慎用→时间要短→禁止充气状态下扩髓锁钉顺序先远后近优点：→便于回敲，骨折断端加压→消除分离→复位操作术中控制力线的技术－长度放射线估计股骨股骨头上缘→股骨外侧髁（影像增强仪、尺）带手柄的撞锤调整肢体长度胫骨手段相对较多C型frx部分A１frx部分B１frx术中控制力线的技术冠状面钢缆技术（cabletechnique）矢状面侧位影像增强仪术中估计胫骨旋转的方法临床评估术前健侧髋、膝关节屈900→肢体旋转术中髓内钉植入→临时锁定→卸插入手柄→屈膝、足背屈→比双足位置、活动范围、对称性、旋转不准确股骨旋转的X线的征象小粗隆形状皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质厚度判断力线→横行、短斜形骨折直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形，远、近端骨折的横径在不同直径部位突出延迟＆不愈合手术的复位技术延迟手术可能遇到的问题轴向畸形（短缩、成角和或移位）肉芽组织长入早期骨痂骨折断端硬化，髓腔封闭骨质疏松延迟＆不愈合手术的复位技术术中可能出现的问题扩髓器和髓内钉偏斜→髓内钉穿出皮质成角畸形→牵开器断端错位Poller钉钢板固定防止力线异常的方法近段－进针点正确远端－髓内钉位于髓腔中心近端或远端干骺端骨折锁钉-髓内钉接触不緊骨-内植物构件间稳定性降低临时支架Poller钉钢板固定技术／交锁交锁钉扩髓髓内钉→建议锁钉非扩髓髓内钉→强制锁钉稳定骨折动力方式锁定→轴向加压；防止旋转远端锁钉→徒手或瞄准器技术近端锁钉→瞄准器固定技术／交锁－锁钉数目远端≥２（股骨）或３（胫骨）枚原因：→髓内钉和锁定间非紧密接触→活动→冠状面不稳或力线异常→插入２或３枚螺钉，螺钉之间的不平行可减少这种活动。固定技术／交锁动力化部位：胫骨时间：在第一次手术后2~3月方法：近端２个锁钉拔出髓内钉的禁忌症进针部位的感染髓腔内的感染钉道的感染或败血症多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折干骺端的骨折