CNS感染.

中枢神经系统感染性疾病概述—概念中枢神经系统感染(centralnervoussysteminfectiousdisease)是各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾病CNS病原体概述—概念病毒细菌真菌寄生虫螺旋体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜概述—分类脑和脊髓实质受累为主的脑炎、脊髓炎软脑膜或脑脊髓被膜受累为主的脑膜炎或脑脊膜炎脑膜与脑实质均严重受累时，称之为脑膜脑炎根据受累部位可分概述—分类按起病缓急可分•如单纯疱疹性脑炎呈急性起病）急性（acute）•如亚急性硬化性全脑炎亚急性（subacute）•如皮质纹状体脊髓变性慢性（chronic）概述—CNS感染途径血行感染•通过血液运输入颅直接感染•穿透性外伤或邻近组织结构的感染蔓延入颅神经干逆行感染•通过神经干逆行入颅，多见于嗜神经病毒如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等感染第一节病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎(herpessimplexvirusencephalitis,HSE)单纯疱疹病毒HSV病因及发病机制HSV为嗜神经DNA病毒，分为HSV-Ⅰ型和HSV-Ⅱ型。90%HSE由I型引起。HSV-Ⅰ型感染通常局限于口咽部，感染后常潜伏于三叉神经节内，当机体免疫功能低下时可以通过三叉神经、嗅神经入颅。HSV-Ⅱ型感染经生殖器传播。病因及发病机制•可发生于任何年龄•一般急性起病，也可亚急性起病•有前驱症状，发热、全身不适、头痛等•部分患者有口唇疱疹史•脑实质改变的表现：意识障碍、精神症状、癫痫发作、局灶性神经系统损害症状及体征临床表现脑电图辅助检查表现为弥漫性高幅慢波背景，可出现局灶性周期性的尖波，结合临床可协助诊断定位。脑电图的表现与病情严重程度和预后相关:脑电频率越慢,并出现阵发性慢波或尖波、棘波等病例波时往往提示患者病情越重；异常的脑电图好转说明病情好转,慢波持续存在且波幅低下者,其预后大多不良广泛弥漫中高幅慢波背景辅助检查HSV感染一般累及的部位多在颞叶、额叶。假阴性多出现在发病24小时内和病程大于2周影像学检查CT辅助检查头颅CT的改变多在发病一周以后出现，表现为一侧或双侧颞叶皮质出现低密度影，偶见少量出血的高密度影。约半数病人有占位效应左侧颞叶低密度影MRI辅助检查较早期可能在MRIT2WI出现异常信号，且多表现为T1低信号，T2高信号。单侧病变占位效应显著而缺乏增强，通常认为是病毒性脑炎的诊断依据。FLAIR像上，病灶显示更清楚，信号与周围正常组织有明显区别，有助于早期诊断。左图:左侧额、颞叶受累。右图:Flair示左侧颞叶受累•CSF：压力、细胞计数、蛋白正常或轻度增高，糖、氯多正常，淋巴细胞居多•CSF病原学检查：HSV抗原；HSV特异性IgM、IgG抗体；HSV-DNA•脑组织活检：进行病毒培养，发现CowdryA型包涵体和HSV病毒颗粒即可确诊。辅助检查•（1）疱疹史•（2）急性或亚急性起病•（3）临床上有似病毒感染所致的脑实质受损征象•（4）辅助检查•①脑电图呈弥散性慢波和癫痫样放电异常•②脑脊液符合病毒感染的特点•③特征性的颞、额叶水肿、软化征象•④病毒学检查阳性•⑤满足急性期抗体诊断标准诊断•带状疱疹病毒性脑炎：少见、胸腰部带状疱疹史、病变轻、预后好、CSF查出该病毒抗体•肠道病毒性脑炎：夏秋、病初胃肠道症状、PCR•急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗后、脑和脊髓受损•巨细胞病毒性脑炎：少见、亚急性或慢性、体液、PCR鉴别诊断•积极抗病毒•降低炎性反应•降颅压•防止并发症治疗原则•病因治疗：（1）阿昔洛韦（acyclovir，无环鸟苷，ACV）（2）更昔洛韦（Ganciclovir，丙氧鸟苷，DHPG）临床在不排除HSE时，就应早期抗病毒•免疫治疗：干扰素、肾上腺皮质激素•对症治疗、支持疗法治疗治疗•一经确诊应立即使用抗病毒治疗至少2周（A-Ⅰ证据），但是对于皮质醇的使用尚存在争议。•对于HSV脑炎可疑者同样推荐及时抗病毒治疗10天，除非治疗过程中诊断明确方可停药，除此之外不推荐在疗程未满时停药。•肾上腺皮质类固醇不常规推荐使用，对严重脑水肿等并发症出现时，皮质醇可考虑使用。二、病毒性脑膜炎(viralmeningitis)病因及发病机制85%~95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起，该病毒属于微小核糖核酸病毒科，有60多个亚型，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等。虫媒病毒和HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒少见。肠道病毒主要经粪-口途径，少数通过呼吸道分泌物传播，大部分病毒在下消化道发生最初感染，肠粘膜细胞有与肠道病毒结合的特殊受体，病毒经肠道入血后产生病毒血症，再经血液进入中枢神经系统引起炎症反应。脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒临床表现本病在夏秋季高发，但热带和亚热带地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，患儿病程常超过1周，成年可持续2周或更长。出现病毒感染全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等；以及脑膜刺激征如头痛、呕吐、轻度颈强和Kernig征等。辅助检查CSF：压力正常或偏高，细胞数增多达10~1000×106/L，早期以多形核细胞为主，8~48小时后淋巴细胞为主；蛋白可轻度增高，糖及氯化物正常急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，PCR检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性（不适合于临床）•急性起病的儿童及中青年患者，出现以发热，头痛，脑膜刺激征，脑脊液检查淋巴细胞轻度至中度增多，除外其他疾病时可做出本病的临床诊断。•确诊尚需脑脊液病原学检查。诊断治疗本病是一种自限性疾病，但是抗病毒治疗可以明显缩短病程和缓解症状。其余治疗包括对症治疗、支持疗法和防治合并症。对症治疗如严重头痛可用止痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠目前肠道病毒的试验性用药是免疫血清球蛋白(ISG)和抗微小核糖核酸病毒药Pleconaril。三、其他病毒感染性脑病或脑炎(一)进行性多灶性白质脑病(progressivemultifocalleucoencephalopathy,PML)临床表现：亚急性或慢性起病，表现偏瘫、感觉异常、视野缺损及其他脑局灶体征，脑神经麻痹、共济失调和脊髓病变较少见，随着病灶数量增加可出现痴呆辅助检查：CSF检查正常EEG：非特异的弥漫性或局灶性慢波CT：白质内多灶性低密度区，无增强效应MRI：T2均质高信号，T1低或等信号诊断主要根据病人进行性弥漫脑损害典型临床表现、EEG、血清学JCV抗体水平增高及神经影像学所见。确诊有赖于脑活检病理检查或CSF检出JCV-RNA治疗：PML缺乏有效治疗方法，a-干扰素对自然杀伤细胞有激活作用，可试用于本病治疗(二)亚急性硬化性全脑炎(subacutesclerosingpanenecphalitis,SSPE)临床表现：本病多见于12岁以下儿童，2岁前常患过麻疹，经6~8年的无症状期隐袭起病，缓慢进展，不发热。临床分为：①早期：认知和行为改变，如健忘、学习成绩下降、淡漠、注意力不集中、性格改变和坐立不安等②运动障碍期：数周或数月后出现共济失调、肌阵挛(响声常可诱发)、舞蹈手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症，可有癫痫发作③强直期：出现肢体肌强直、腱反射亢进、Babinski征、去皮层或去大脑强直，可有角弓反张，最终死于合并感染或循环衰竭辅助检查：•脑脊液：细胞数、蛋白和糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出现寡克隆带，血清和CSF麻疹病毒抗体增高。•EEG：可见2~3次/秒慢波同步性爆发，肌阵挛期5~8秒出现一次。•CT：广泛性皮质萎缩、白质多数低密度灶和脑室扩张等。本病诊断主要根据临床典型病程、周期性同步放电EEG、CSF-IgG增高及寡克隆带、血清及CSF麻疹病毒抗体增高等，确诊根据脑活检发现细胞内包涵体或脑组织分离出麻疹病毒。鉴别诊断：需与儿童和青少年痴呆性疾病，如脂质沉积病、肾上腺脑白质营养不良、肌阵挛性癫痫、线粒体脑肌病等鉴别。治疗：SSPE目前无特效疗法，以支持疗法和对症治疗为主，加强护理，预防合并症。(三)进行性风疹全脑炎(progressiverubellapanencephalitis,PRP)临床表现：本病约在20岁发病，行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，表现小脑性共济失调，肌阵挛不如SSPE明显，可有癫痫发作。无头痛、发热和颈强等，病程与SSPE相似，发展至昏迷、脑干受累于数年内死亡。辅助检查：EEG：为弥漫性慢波，无周期性CT：可见脑室扩大CSF：淋巴细胞增多、蛋白增高血清和CSF抗风疹病毒抗体滴度升高，外周血分离出病毒可以确诊。治疗：本病是发生于先天性风疹病儿的进行性神经病变，无特效治疗。第二节急性细菌性脑膜炎•急性细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎（化脑），是由各种化脓性细菌感染所引起的、以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。•常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是危及生命的急症！新生儿期发病率最高。概念•最常见的致病菌有肺炎球菌，脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌等。占80%以上。脑膜炎双球菌性脑膜炎又称流行性脑脊髓膜炎（流脑）。•原发性免疫缺陷病、长期应用肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂易继发本病，并以葡萄球菌、铜绿假单胞菌及变形杆菌为多见。•最常见的途径是血行（即菌血症）播散所致。病因及发病机制•1.前驱症状：暴发性或急性起病，发病前有上呼吸道感染、胃肠道感染或皮肤感染等前驱感染。•2.中毒症状：高热、精神萎靡、易激惹、疲乏、皮肤瘀点、瘀斑等症状，年龄越小，临床症状和体征越缺乏特异性，往往仅表现拒食、嗜睡、面色苍灰、烦躁哭闹或目光呆滞等。•3.中枢神经系统症状：脑膜刺激征阳性，颅内压增高，偏瘫、感觉异常等局灶症状，意识障碍，精神症状，癫痫发作，惊厥等。临床表现•1.血常规：白细胞总数及中性粒细胞明显增加。白细胞总数可达20×10^9/L以上，中性粒细胞可达80%以上，可见中毒颗粒。但感染严重时，有时白细胞计数可减少。•2.脑脊液检查：外观混浊，压力增高。•白细胞总数显著增多达1000×10^6/L以上，以中性粒细胞为主。蛋白质含量增多，多在1g/L以上。糖含量显著减少，常1.1mmol/L，甚至测不到。•脑脊液涂片革兰染色找致病菌是明确脑膜炎病因的重要方法，能否找到细菌取决于细菌量。一般阳性率可达70%左右。最终确定病原仍需依靠脑脊液细菌培养。•3.头颅CT及MRI:早期或轻型脑膜炎CT可无异常发现,非增强MRI通常表现为正常。•4.抗生素使用前的血培养；局部病灶分泌物培养；皮肤瘀点、瘀斑涂片染色是检测奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎感染的重要方法，阳性率在90%以上。辅助检查•对发热患儿，有呼吸道或其他感染的病史或颅脑创伤、近期颅脑手术的病史，临床表现发热伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等，体格检查有脑膜刺激征阳性，前囟饱满等。•一旦出现中毒症状或神经系统异常症状和体征，均应尽快行腰椎穿刺取脑脊液检查，以明确诊断。诊断•1.急性细菌性脑膜炎应尽早、足量静脉选用敏感、易透过血一脑屏障的抗生素。①青霉素和头孢噻肟是最常用药物；氨苄西林也是首选药物之一。②针对病原菌治疗：肺炎球菌：青霉素，三代头孢（除外头孢哌酮）脑膜炎双球菌：青霉素，氨苄西林，三代头孢流感嗜血杆菌：氨苄西林+氯霉素，三代头孢③治疗至少维持10-14天。治疗•2.对症治疗高热，头痛，惊厥，高颅内压，休克，水电解质平衡等。•3.肾上腺皮质激素当中毒症状重、持续高热、颅内压增高明显，或有微循环障碍、DIC等表现，或疑有脑膜粘连者时，可考虑使用肾上腺皮质激素治疗。治疗第三节朊蛋白病•PrionDiseases是一类由具传染性的朊蛋白所致的散发性中枢神经系统变性疾病，又称海绵状脑病。•人类朊蛋白病：CJD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白痴呆•动物朊蛋白病：羊瘙痒病、传染性水貂脑病、麋鹿和骡鹿慢性消耗病、牛海绵状脑病概述•朊蛋白(Prionprotein,PrP)---既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子概述•阮蛋白病共同特点：•1.多为中年以上发病。除新变异型CJD。•2.既有神经功能缺损症状，如痫