c慢性紧张型头痛疾病管理

CORECONTENT核心内容慢性紧张型头痛的诊断与鉴别诊断慢性紧张型头痛的综合治疗前言主诉&现病史检查诊断治疗随访病例总结慢性紧张型头痛流行病学万琪,顾萍.中国实用内科杂志.2010;30(6):500-503.对初发的紧张型头痛转归进行随访,结果发现10%发展为慢性紧张型头痛。一项40岁以上人口紧张型头痛一年患病率的调查发现慢性紧张型头痛为2.3%。一项基于人口资料的研究显示：在人一生中患有紧张型头痛的人约占79%，而有慢性紧张型头痛的人约3%。反复头痛3年余，加重1月。患者女49岁前言主诉&现病史检查诊断治疗随访病例总结患者3年前无明显诱因出现头痛，为头顶、双颞部或后枕部胀痛，有头部压迫、不清醒感，头痛持续存在，有时加重。间头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣、听力下降，无肢体无力及麻木等不适，觉睡眠不好，早醒，醒后不易入睡，梦多，间心悸、胸闷。1月前患者上述症状加重，为求进一步诊治患者来我院门诊就诊。起病后精神疲乏，自觉记忆力、注意力下降。大、小便尚正常，体重无明显改变。PRESENTHISTORY现病史前言主诉&现病史检查诊断治疗随访病例总结CHEKUP检查体格检查血生化检查心电图影像学BP120/70mmHg。神志清楚，对答切题，检查合作。颅神经检查未见明显异常，肌力、肌张力正常，无共济障碍，感觉系统检查无特殊，腱反射对称(++)，病理反射未引出，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性，Lasegue征（-）。脊柱及脊柱旁无压痛及叩痛，头、颈、躯干及四肢无明显压痛。内科常规体检无特殊。血、尿、大便常规，凝血功能和糖化血红蛋白均（-）。窦性心律，未发现异常。头颅MRI平扫+增强+MRA：无异常。前言主诉&现病史检查诊断治疗随访病例总结SAS/SDS焦虑、抑郁自评SAS/SDS分别为43、46分。提问QUESTION根据患者症状、体征和检查，患者头痛诊断是？A.慢性紧张型头痛B.偏头痛C.抑郁相关性头痛前言主诉&现病史检查诊断治疗随访病例总结提问QUESTION根据患者症状、体征和检查，患者头痛诊断是？A.慢性紧张型头痛B.偏头痛C.抑郁相关性头痛前言主诉&现病史检查诊断治疗随访病例总结紧张型头痛诊断流程警示因素：−亚急性和/或数月的渐进性头痛−新的或不同的头痛−既往严重的头痛−初始症状为严重的头痛发病−全身疾病的症状−50岁之后−癫痫−任何神经系统体征慢性头痛，每月7-15天头顶部及双颞侧紧缩样闷痛双颞部按压疼痛明显警示因素？考虑继发性头痛根据病人情况进行相关诊断检测符合原发性头痛的诊断标准？排除原发性头痛评估原发性头痛的类型偏头痛紧张型头痛丛集性头痛其他否否是三叉植物神经性头痛通过体格检查和辅助检查基本排除继发性头痛KanieckiR.Headacheassessmentandmanagement.JAMA.2003Mar19;289(11):1430-3.继发性头痛的预警症状首次出现或加重的头痛突然发生的头痛头痛进展或头痛性质改变5岁以下或50岁以上首次出现的头痛恶性肿瘤、免疫抑制或妊娠妇女首次出现的头痛伴有晕厥或癫痫发作的头痛由深呼吸、Vslsalva动作或性交诱发的头痛神经系统症状持续1小时以上全身或神经系统体格检查发现阳性体征这例患者并未出现继发性头痛的预警症状！紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断紧张型头痛三叉神经痛鼻窦炎脑肿瘤可能病因精神紧张等继发性：本身或邻近组织病变原发性：神经节内细胞消失、炎性浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等窦腔化脓性感染波及脑膜炎等与体位的关系等影像学检查CT有时可见颈椎变形2继发性：CT,MRI等检查有助于发现原发病；原发性：神经系统检查无异常鼻腔检查及x线片检查阳性起病年龄青春期、青年40岁以上(75～90％)儿童(学龄前)、成年人6以20-40岁者最多8出现时间午后突然起病由病毒感染等原因引起后发作4早晨发作频度持续性频繁发作、经日发作复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作≥3次/年4持续性头痛部位多双侧前额、面部，右侧为多根据患病部位而异2全头痛持续时间不定数秒到3～5min甚至数10min至少持续10d4持续进行性性质头部发紧似钳夹触发点(扳机点)，剧痛，电灼样放射痛2电击样伴随症状焦虑、失眠面部潮红、流泪、流鼻涕、流涎等喷射状呕吐，不伴高热等脑炎症候5神经系局灶体征紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断头面痛学组.中国偏头痛诊断治疗指南.中国疼痛医学杂志.2011,17(2):65-86.姚刚,于挺敏.丛集性头痛的治疗进展.中国神经精神疾病杂志.2008,34(5):313-4.紧张型头痛偏头痛丛集性头痛家族史可有多有多无性别女性多于男性女性远多于男性男性远多于女性多无多无多有周期性-部分女性与月经有关有丛集发作期，期间发作，频率为隔天1次到每日8次持续时间不定头痛持续4-72小时头痛持续15-180分钟头痛部位多双侧多单侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质压迫、紧缩、钝痛搏动性锐痛、钻通、难以言表头痛程度轻中度中重度重度或很重度活动加重头痛多无多有多无，常躁动不安伴随症状多无，可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适多有恶心、呕吐、畏光、畏声同侧结膜充血和/或流泪、鼻塞和/或流涕、眼睑水肿、额面部出汗、瞳孔缩小和/或眼睑下垂精神疾病继发头痛？头痛抑郁症分离焦虑症恐慌症特有恐惧症社交焦虑障碍广泛性焦虑创伤后应激障碍急性应激障碍躯体化障碍精神病性障碍抑郁相关性头痛诊断标准12.3抑郁相关性头痛诊断标准A.任何满足标准C的头痛B.重度抑郁症（单次发作或复发）或依据DSM-5标准诊断为持续抑郁症C.头痛只发生于抑郁症发作期间D.不能归因于ICHD-3中其他疾病排除抑郁相关性头痛可能！偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛频率每月发作＜1天，至少发作10次以上（每年＜12天）每月发作≥1天，但＜15天，至少发作10次以上（每年≥12天但＜180天），至少3个月以上每月发作≥15天（每年≥180天），3个月以上持续时间30分钟至7天30分钟至7天数小时或呈持续性不缓解头痛性质至少符合以下特点中的2条：（1）双侧头痛；（2）性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；（3）轻至中度头痛；（4）日常活动，如行走或爬楼梯不加重头痛其他符合以下2条：（1）无恶心和呕吐，但可以有厌食；（2）畏光或畏声（两项中不超过一项）不能归因于其他疾病紧张型头痛诊断标准紧张型头痛诊疗专家共识组.紧张型头痛诊疗专家共识.中华神经科杂志.2007,40(7):496-7.慢性紧张型头痛患者临床表现频率每月发作≥15天（每年≥180天），3个月以上反复头痛3年余持续时间数小时或呈持续性不缓解头痛持续存在，有时加重。头痛性质至少符合以下特点中的2条：（1）双侧头痛；（2）性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；（3）轻至中度头痛；（4）日常活动，如行走或爬楼梯不加重头痛头顶、双颞部或后枕部胀痛，有头部压迫、不清醒感，间头晕其他符合以下2条：（1）无恶心和呕吐，但可以有厌食；（2）畏光或畏声（两项中不超过一项）不能归因于其他疾病间头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣、听力下降，无肢体无力及麻木等不适患者临床表现符合慢性紧张型头痛诊断标准。慢性TTH的病理生理机制模型FumalA,SchoenenJ.Tension-typeheadache:currentresearchandclinicalmanagement.LancetNeurol.2008Jan;7(1):70-83.二级伤害感受神经元敏化外周和中枢控制系统颅周肌筋膜运动神经核脑干中间神经元脊髓和三叉神经核束中枢痛觉通路的敏化在发作性TTH向慢性TTH转化中起重要作用外周机制是导致发作性TTH的主要原因。因颅周肌筋膜的持续性疼痛刺激所致的中枢痛觉通路的敏化导致发作性TTH向慢性TTH转化。BendtsenL,Fernández-de-la-PeñasC.Theroleofmusclesintension-typeheadache.CurrPainHeadacheRep.2011Dec;15(6):451-8.慢性TTH对颅周肌筋膜进行持续性疼痛刺激诱导维持中枢痛觉通路的敏化，以致于正常的刺激被误认为是疼痛发作性TTH向慢性TTH转化提问QUESTION该患者应如何治疗？A.心理治疗B.文拉法辛37.5mgqn，3天后调整剂量为75mgqnC.盐酸乙哌立松50mgtidD.以上全部前言主诉&现病史检查诊断治疗随访病例总结提问QUESTION该患者应如何治疗？A.心理治疗B.文拉法辛37.5mgqn，3天后调整剂量为75mgqnC.盐酸乙哌立松50mgtidD.以上全部前言主诉&现病史检查诊断治疗随访病例总结TTH预防性治疗的病理生理靶点FumalA,etal.LancetNeurol.2008Jan;7(1):70-83.三环类抗抑郁药针灸新药？物理治疗压力管理松弛治疗中枢神经系统应对压力应对抑郁情绪中枢敏化外周神经系统肌肉拉伤肌筋膜因素外周敏化EFNS推荐慢性TTH应进行预防性药物治疗当频发性和慢性TTH患者出现以下指征时，提示应给予预防性药物治疗：药物治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，一旦到达有效剂量，治疗通常持续6~12个月，然后逐渐减量。Kaniecki,R.G.Tension-typeheadache.Continuum(MinneapMinn)18(4):823-34.头痛发作频率和程度的增加急性治疗副作用的出现以及急性治疗疗效的降低EFNS的TTH治疗指南推荐的TTH预防性治疗药物Bendtsen,L,etal.EFNSguidelineonthetreatmentoftension-typeheadache-reportofanEFNStaskforce.EurJNeurol17(11):1318-25.药物每日剂量副作用禁忌症阿米替林25~75mg口干、嗜睡、视物模糊、排尿困难、便秘、心悸严重心脏病、青光眼、尿储留、麻痹性肠梗阻、癫痫等米氮平30mg食欲增加、体重增加、疲倦、镇静过敏者文拉法辛150mg口干、视物模糊、性功能异常、嗜睡过敏、闭角性青光眼、癫痫等盐酸乙哌立松150mg过敏者过敏、无力感氯米帕明75~150mg口干、视物模糊、排尿困难、嗜睡、震颤、体位性低血压等严重心脏病、癫痫、青光眼、尿潴留等马普替林75mg皮疹、口干、便秘、排尿困难等癫痫、青光眼、尿潴留等米安色林30~60mg偶有造血功能障碍、癫痫发作、轻度躁狂等孕妇、哺乳期妇女、躁狂症等睡眠不足：我国TTH患者最常见的触发因素之一一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示：紧张型头痛最常见的触发因素是睡眠缺乏、劳累、紧张或情绪变化、天气变化和饮酒等朱玉飞,等.310例紧张型头痛患者临床特点分析.2014,20(8):565-8.37.128.7121.296.772.580510152025303540睡眠不足劳累紧张或情绪变化天气变化饮酒患者比例（%）TTH与焦虑抑郁共病：可能存在相互影响焦虑与抑郁的发生率在偶发性TTH患者并不升高，但在频发性TTH患者及慢性TTH患者中明显增加焦虑抑郁患者中TTH的发生率也升高在抑郁焦虑与频发性TTH或慢性TTH之间可能存在相互影响1.HeckmanBD,HolroydKA.Tension-typeheadacheandpsychiatriccomorbidity.CurrpainHeadacheRep.2006;10:439-472.TorelliP,AbrignaniG,CastelliniP,LambruG,ManzoniGC.Humanpsycheandheadache:tension-typeheadache.NeurolSci.2008;29Suppl1:S93-53.MonginiF,RotaE,DeregibusA,FerreroL,MigliarettiG,CavalloF,MonginiT,NovelloA.Accompanyingsymptomsandpsyc