2015-5月急性心梗护理查房课件.

急性心肌梗塞的护理导读•急性心肌梗概述•急性心肌梗塞临床表现•急性心肌梗塞治疗•病例讨论•护理问题与护理措施•急性心梗常见心律失常与监护一般治疗再灌注治疗心肌梗塞定义•指冠状动脉急性闭塞，血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死；临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克、或心力衰竭。病因由于心脏的供血动脉(即冠状动脉),发生痉挛或在粥样硬化的基础上产生斑块破裂、血栓形成,使管腔急性闭塞所致从AMI患者冠状动脉内吸出的血栓感染寒冷刺激便秘饱餐、大量进食进食大量脂肪物质精神紧张、情绪激动劳累常见诱发因素疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重、范围较广、持续时间可长达数小时或数天。休息或服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感。如表现为上腹部、下颌或颈部、牙龈痛、左上肢疼痛等；部分病人无疼痛症状，而事后检查心电图才发现曾经患过心肌梗塞。•临床表现先兆：突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，时伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心动过缓、急性心功能功能不全、严重心律失常或血压较大波动，心电图出现ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或两支对称性增高。急性心肌梗塞的三大并发症心律失常心源性休克急性心力衰竭1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常见的有室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等，病人自觉心悸、乏力、头晕、严重者可出现晕厥2、心源性休克：特别多见于急性下壁或右心室梗塞病人，表现为血压低于90/60mmhg、烦燥不安、皮肤湿冷、脉快而细、尿量减少或无尿、表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷。3、急性心力衰竭：早期主要表现为急性肺水肿，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可闻大量湿啰音或哮鸣音。急性心肌梗塞的三大并发症诊断依据：•病史•心电图•心功酶测定•冠状动脉造影•冠状动脉内超声检查•放射性核素检查等病史典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要表现为呼吸困难、低血压休克、心律失常等.心电图1、超急性损伤期：急性心肌梗塞起病后1～2小时，此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称的T波，这时是心脏电生理最不稳定的时期，发生室颤的机率最高。2、急性期：心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型了，通常在24～48小时内出现病理性Q波(梗塞图形)同时R波减低，Q波在3～4日稳定不变。3、陈旧期：急性期以后70%～80%永久存在。3～4周后进入慢性稳定期，可能永远留下这种心电图改变。血清酶测定①谷草转氨酶(GOT)，一般是起病后8～12小时开始升高，高峰在18～36小时，持续3～5天后在血中消失。②肌酸磷酸激酶(CPK)，发病5～8小时开始升高，24小时达高峰，持续3～4天，敏感性为96%。CPK含有三种同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于脑、胃肠及前列腺，CK—MB存在于心肌中，故CK—MB的特异性很高，发病后36小时内阳性率可高达100%。③乳酸脱氢酶(LDH)，一般从24～48小时后开始升高，3～6天达到高峰，持续8～14天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最为敏感的是LDH1，阳性率可达95%以上。冠状动脉造影术：是确诊冠心病的黄金指标，可以直接观察到冠状动脉狭窄的部位、程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞仅仅是由于血管痉挛引起，诊断明确后治疗方法是不一样的。急性心肌梗塞后冠状动脉造影结果急诊PTCA后冠脉造影结果PTCA术前术后冠状动脉内超声检查•可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程度，并判断斑块的性质。但因价格昂贵，还不能很好开展。•其他：放射性核素检查等。一般治疗•安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测•输氧，持续低流量输氧2-4升/分。•药物治疗:•抗心肌缺血药：硝酸酯类：β受体阻滞剂；长效钙拮抗剂•止痛、镇静：可应用吗啡静脉注射或皮下注射。安定片口服等。•抗血小板药：阿斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受体拮抗剂•抗凝剂：低分子肝素•ACEI类降压药：根据血压情况使用，可阻断血管紧张素Ⅱ的不良作用，并对心血管系统提供有保护作用的缓激肽。•降脂治疗：常用他汀类。再灌注治疗•介入治疗•溶栓治疗介入治疗--PCI术•PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛症状，减少并发症发生。•PCI的过程：球囊扩张－支架置入术什么是冠状动脉介入治疗？指在冠状动脉造影术后知道冠状动脉有狭窄或闭塞，可在X线透视下将带有气囊的导管送到狭窄或闭塞的冠状动脉处，用加压的气囊扩张冠状动脉，即可疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，然后再置入支架，保持血管腔畅通，使冠状动脉恢复正常血流，从而改善心肌的血管灌注。冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴合金）的、起支撑作用的管状物，它附着在球囊的表面，由输送系统送至血管病变处释放。支架的安装是永久性的不能拆卸。分为裸支架和药物涂层支架。溶栓治疗的目的使梗死相关血管早期（30～90分钟）、完全（血流达TIMI3级）及持续开放溶栓治疗临床评价再通的标准◆溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。◆开始给药后2小时内ECG之ST段在抬高最明显的导联迅速下降≥50%。◆溶栓开始后2小时～3小时内出现再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。◆酶峰前移，即CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内或总的CK值提前至16小时以内。具备任意2条（1和3组合除外）可作为临床再通标准静脉溶栓治疗急性心梗溶栓疗法的局限性残余狭窄血流缓慢院前急救措施–大多数AMI死亡发生于1－2小时内，主要死因为严重的心律失常–接到急救电话后，应立即采取以下措施：要求患者必须立即停止一切活动，平卧休息；舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用硝酸甘油静滴；避免紧张，保持安静；氧气吸入3－4L/分；心律＜50次/分时，可静注阿托品；发生心跳骤停时，立即行胸外心脏按压和人工呼吸典型病例•患者：李陈**，女，40岁，因“胸闷痛2天”于2015年05月01日17时21分由120急诊入院。患者发病后曾在当地卫生院诊治，未见明显好转。5月1日早上8时突然出现反复抽搐，每次持续3-5分，双眼凝视，牙关紧闭，握拳，四肢强直。遂送入容县人民医院治疗，心电图提示急性广泛前壁、右心室心肌梗塞、Ⅲ度房室传导阻滞。经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后症状缓解，为进一步治疗急呼120出诊接回。病史发展•患者住院期间于5月2日、5月9日反复多次出现突然抽搐、意识丧失等阿斯氏综合征症状。当时心电监测示IIIºAVB伴室性逸搏（HR20-30次/分）、血压下降（70/45mmhg），经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后神志转清，心率、血压恢复，但仍反复发作，曾2次安装临时起搏器，第二次直至连续停用5天观察无再次IIIºAVB出现后才予拔除临时起搏电极。病史发展•患者于5月7日行冠状动脉造影术结果示：冠状动脉呈左优势型分布，左前降支近段100%堵塞，远端血流TIMI0级；回旋支中段狭窄80%，右冠脉近中远段全程弥漫性病变，狭窄99%。•已行左前降支介入治疗，手术顺利，术后患者无特殊不适典型病例-诊断1.急性ST段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心功能Ⅰ级（KILLIP分级）2.冠心病3.糖尿病典型病例-诊疗计划•入院时无溶栓及急诊PCI适应症。•予抗血小板聚集、护胃抑酸、营养心肌，改善循环及对症支持治疗。输氧、心电、血压、指脉氧监测。•心电监护示IIIºAVB，生命体征极不平稳，随时有发生急性左心衰、恶性心律失常、猝死的可能。严密观察心电示波心率、心律、血压变化，备好除颤仪、急救药物等抢救用物。•嘱注意绝对卧床休息，避免过度用力及情绪激动等，做好心理护理与疾病知识健康教育。典型病例-护理问题1.舒适改变：胸痛；-与心肌缺血、缺氧有关2.心律失常-与心肌缺血、缺氧有关3.心源性休克-与心肌缺血、缺氧有关4.潜在并发症：猝死：与心肌梗塞有关5.自理能力缺陷：与限制卧床有关6.便秘：与活动少，绝对卧床休息有关7.焦虑：与胸痛有关。8.知识缺乏：与缺乏知识来源有关护理措施一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、减少探视，防止交叉感染。二、给予低流量鼻导管吸氧，每日更换鼻导管1次观察患者胸痛部位、性质，遵医嘱予静滴硝酸甘油或使用镇静止痛药（吗啡），注意观察用药疗效及有无不良反应。三、持续心电、血压、指脉氧监测，密切观察心电示波及生命体征变化，发现异常及时报告医生处理。护理措施四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅。3天未解大便者应遵医嘱予缓泄剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防压疮。五、心理护理：耐心向病人解释严格卧床休息的必要性，给予病人语言上的安慰及精神上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦虑及烦躁情绪。护理措施六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、地热量、低盐、低脂、高纤维素食物。必要时请营养科医生会诊指导饮食。遵医嘱监测血糖、注射胰岛素。忌饱餐，以免加重心脏负担。PCI术护理措施一、术前护理1、术前向病人做好解释工作，消除病人的紧张情绪。2、完善必要的检查，如心电图及相关实验室检查：急查血常规、生化、凝血、乙肝、梅毒等。3、排空二便，必要时备皮，予左手输液、更衣。PCI术护理措施二、术后护理1、描记心电图，观察胸痛情况，发现异常及时报告医生处理。2、注意观察伤口有无渗血、皮下血肿，有无其他出血倾向（如血尿、牙龈渗血、鼻衄、解黑便等）。严密观察桡动脉穿刺口情况，观察前臂有无血肿及手掌循环情况，发现异常及时报告医生处理。术后4-5小时遵医嘱皮下注射低分子肝素。3、术后鼓励患者多饮水（2000-2500ml)以利于造影剂的排泄。临时起搏器安装术后护理措施一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮下血肿。术后持续术肢制动，注意观察足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生处理。二、导管护理：固定好临时起搏器导管，患者翻身时动作应轻柔，以免导管脱出。三、严密观察心电示波变化，观察临时起搏器信号是否良好，发现异常及时报告医生处理。急性心梗常见心律失常-停搏急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性逸搏急性心梗常见心律失常-频发房早急性心梗常见心律失常-频发房早急性心梗常见心律失常-窦缓+不齐急性心梗常见心律失常-起搏心律急性心梗常见心律失常-起搏+自主心律急性心梗常见心律失常-心房扑动急性心梗常见心律失常-心房纤颤急性心梗常见心律失常-扭转型室性心动过速急性心梗常见心律失常-阵发性室性心动过速急性心梗常见心律失常-阵发性室上性心动过速急性心梗常见心律失常-室性早搏多源性室早连发性室早急性心梗常见心律失常-室性心动过速短阵室性心动过速R-on-T现象急性心梗常见心律失常-房室传导阻滞IºAVBIIºAVBIIºAVBIIIºAVB多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat