02《“全国诚信民营医院”创建与考核标准》评分细则(20120720)

1/13第一章“全国诚信民营医院”创建基本标准（单项否决）4，虚夸某项医疗技术，导致患者上当．引发医疗纠纷、事故或医疗损害；（医务处）（1）扩大某项技术适用范围，尤其是使用超出本项技术范围而出现的医疗纠纷；（2）虚夸某项技术的有效率，诱导患者医疗。此项无发生，可到社工办查询投诉情况记录。6．超范围执业；（医务处）侯双全负责（1）医院开展超出医疗机构执业许可核准范围的诊疗科目；（准备许可证副本复印件及本院开展专业科室明细表）（2）科室超出卫生行政主管部门核准的诊疗项目。13.做虚假诊断、进行虚假治疗，出具虚假医学证明；（医务处）侯双全负责（1）出具虚假检验报告，骗患者就医；（2）扩大治疗范围或者无病当有病治疗；（3）出具虚假医学诊断证明。（备好相关管理制度：本院有制度）第二章坚持依法执业、诚信自律（400分）标准一：建立坚持“诚信自律”机制，不断自我完善（100分）坚守诚信是民营医院赢得社会满意和好评的重要因素，因此，民营医院必须把诚信自律作为办院的宗旨,将其融入到管理与医疗行为活动的各个环节中,并用制度与机制体现和落实。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分备注2/13（供正式考核对照，不列入）（红笔填写）1.严格按照卫生部颁发的《全国医院工作制度及各类人员职责》等各项管理制度的要求，结合医院实际制定、完善院内各项规章制度，加强执行力，责任到人；（医务处护理人力行政）（1）查阅医院全部规章制度，包括医院组织开展法律、法规的教育培训相关记录；（2）抽查或问卷考核医院领导班子成员、职能科室负责人、部分科主任、护士长(10-15人)对卫生法律、法规的了解和掌握程度。40分张海月负责1.找到课件或资料、签到表、图片、2.补问卷调查表（2014年和2015年）3/13考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.列出医院已采用特色医疗技术项目名称；（医务处）马博、海月负责新技术新项目（1）医院提供所有已采用特色医疗技术项目清单；（2）抽查五项特色医疗技术是否有专家签名的论证报告或论证会议记录，检查实验数据；（3）医院提供学科带头人和技术梯队每人的详细基本情况；（4）抽查了解1-2个技术梯队实际情况；（5）医院提供拟开展新技术项目准备情况和技术资料。20分2．论证结果记录和实验依据；（医务处）15分3.学科带头人和技术梯队基本情况；（医务处）15分4.拟开展新技术项目准备情况和技术资料。（医务处）10分第三章贯彻“以病人为中心”的宗旨（400分）依法维护患者合法权益,尊重病人的知情权、隐私权和选择权，是医院必须遵循的医疗服务原则。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注4/131.医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利；（医务处护理部社工办）（贯彻落实“患者五个明白，五个知道”。五个明白：1.明白看病医疗费用和药费用到什么地方；2.明白确诊何病；3.明白应做什么检查；4.明白治疗疾病方法；5.明白病情转化应注意的事项；五个知道：1.知道应遵守的诊疗秩序和规章制度：2.知道应尊重医护人员诊治权；3.知道进行特殊检查和手术应该履行的手续；4.知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格；5.知道发生医疗纠纷应当依法解决。）（1）患者知情权、选择权、隐私权和医患沟通制度，投诉管理的规章制度，有投诉调查、讨论、处理及整改落实的记录；（2）现场查看医疗服务项目及价格公示牌，非盈利性医院检查公示价格是否符合物价部门规定；（3）抽查5位出院病人，是否有结算费用清单；（4）询问病人，了解工作人员能否及时解答、处理患者的费用查询；（5）抽查5份出院患者结算清单和门诊病人收费单据，检查收费是否有违规收费、分解收费、自立收费项目；（6）抽查医保或新农合病人病历和出院患者结算清单，检查是否有违规收费、分解收费、自立收费项目；（7）向物价和主管部门了解上年度和本年度物价检查情况。受到通报批评或群众举报，经核实不得＞3次；（8）随机抽查住院和门诊患者，患者对医院50分病历中同意书都有，落实签字情况侯双全5/13满意度评价≥90%。2.向患者或其家属说明病情及治疗方法、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录；（医务处）（1）检查向患者或其家属说明病情的规定与形式；（2）检查十份以上有关记录。20分病历中同意书都有，落实签字情况侯双全3.定期对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，能够用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续；（医务处护理部）（1）查阅一年内培训有关记录；（2）抽查询问十名以上医护技人员知晓情况。（有计划、有课件、有签到、有图片、有总结）20分少培训记录，补2014.15年培训资料侯双全4.尊重民族习惯和宗教信仰。（医务处护理部社工办）（沈晓声负责）少数民族地区查看医院有关尊重民族习惯和宗教信仰制度与落实情况。10分少制度，制定此项制度标准七：建立落实社会监督制度（50分）建立落实社会监督制度，建立全国民营医院公众监督网，保证患者利益，促进医院质量持续改进。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注6/131.建立社会监督员制度；定期开展监督评价活动；（行政）（1）检查医院应聘请所在地人大、政协、媒体、患者代表为社会监督员情况；（2）检查二年内定期召开社会监督员座谈会记录和整改落实效果；（沈晓声负责）（3）随机发放二十份患者满意度测评表，将其结果与医院定期测评结果比照印证；（4）检查医院网站及有关医院情况公示与建设情况（须为合法注册网站）。15分补二年的社会监督员座谈会会议记录根据营销办组织的病友会情况记录。2.患者满意度测评；（行政）15分3.定期召开医院员工座谈会，对质量与安全及时提出预警和防范措施；（医务处护理部）10分4.接受社会民众网络监督。（营销办）10分标准八：规范服务行为（50分）规范合理的医疗，积极防范风险确保患者安全，是保障患者权益的重要内容。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.制定合理检查合理用药的规定和规范，并对过度检查、过度医疗自检自查；（医务处设备办药剂科门诊行政）（1）检查医院服务规范，文明用语；（2）随机抽查数份病历及门诊处方的用药情况；（3）检查医疗收入中的药品收入、医用材料收入比例；（海月提供基础报表资料）15分7/13（4）检查及时上报药品不良反应事件，抗生素应用情况，及院内发生的医疗风险事件，包括差错事故等原始记录。（检查各科室是否有记录本，是否及时上报由沈晓声负责）2院内组织与合理检查、合理用药相关的知识讲座；（医务处药剂科人力）查阅相关记录。（找医疗应该培训资料，如果没有补培训资料，按培训基本要求有计划、有课件、有签到、有图片、有总结由侯双全负责）5分3.现场抽查有无过度治疗、过度检查现象；（医务处）（1）检查医院对过度检查、过度医疗自检自查措施；（制度此项工作方案由沈晓声负责）（2）随机抽查数名住院患者对用药、检查、治疗等项目的满意情况；（3）检查门诊、挂号、取药、交费，入住院窗口整齐划一，实行大窗口或柜台式服务；（4）检查整体流程是否合理；（5）检查药品管理、安全用药、毒麻药品等各项管理制度执行及落实情况；药库、药房布局合理，药品分别储存、分类定位。10分4.开展医德医风教育和培训，建立相关教育制度；（行政）5.检查投诉与纠纷处理制度；（社工办）5分6.改善服务设施，流程合理，提供温馨便捷的服务与就医环境。（门诊办药剂科）15分8/13标准九：健全质量与安全责任体系（50分）医疗质量与医疗安全，是医院医疗质量建设的核心内容，安全的医疗才能够使患者放心满意。患者满意度反映着医疗质量的优劣，因此，质量与安全密不可分。3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理；（医务处护理部）侯双全负责落实抽查1-3个科室，与科主任、医生、护士了解相关情况。（归整相关质控资料，检查各科室质控资料是否完整，及时补全）10分4.开展优质护理服务示范工程；（护理部）检查优质护理服务示范工程开展情况。10分标准十：医疗质量持续改进（40分）医疗质量的持续改进和不断提高，以及能否提供个性化的服务，决定着社会对医院的满意度。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作；（医务处）检查医疗质量管理和持续改进方案及实施情况。（归整相关质控资料，检查各科室质控资料10分侯双全负责落实，补月度、季度、年度9/13是否完整，及时补全）小结2.严格执行医疗质量管理制度、操作规范、专科诊疗指南；（医务处护理部）准备几份不错的病历号，抽查时给专家提供侯双全负责（1）抽查5份病案与5名医生，考核执行医疗质量管理制度、操作规范、专科诊疗指南情况；（2）抽查护理记录3份，检查记录是否及时、准确、规范。10分3.坚持开展“三基三严”培训与考核，坚持每年对卫生技术人员进行有关“基础理论、基本知识、基本技能”的考核；（医务处护理部人力）（1）医、护管理部门制定“培训计划”并组织实施，不断提高医护人员的基础医疗和护理水平；（2）现场抽查医护人员各3名的基础医疗和护理水平；（3）检查医院每年卫技人员的考核记录。10分按培训基本要求有计划、有课件、有签到、有图片、有总结由侯双全负责）4.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报；（设备办）（1）检查《患者安全目标》落实情况；（2）检查报告医疗安全（不良）事件有关制度，与负责该项的负责人见面了解情况。6分5.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（医务处护理部）检查定期有关教育的记录及原始材料。各委员会会议记录及相关资料与图片，少的补全由沈晓声负责4分沈晓声负责10/13标准十一：规范侵入性医疗（40分）侵入性医疗包括外科手术、介入和各类腔镜等检查治疗，是目前临床上重要的检查治疗手段，也是风险高发的领域。因此，规范侵入性医疗对提高医疗质量，保障患者安全具有重要意义。考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.开展侵入性医疗的医院，必须落实手术和其他侵入性医疗准入制度；（医务处）（1）检查手术分级管理制度。包括手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度与相关机制；（2）重大手术及新开展的手术有严格的申报程序；（3）抽查3-5份出院病历，检查大中型手术术前讨论，围手术期的各项记录。手术分级管理工作由侯双全负责规范，查找资料，没有的补10分2.实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制；（医务处）20分3.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（医务处）10分准十二：加强围手术期管理（40分）围手术期管理是控制医疗安全的关键环节，必须遵循国家医院管理相关规定。11/13考核要点考核与判定内容标准分自查分考核分（红笔填写）备注1.认真落实术前知情同意告知，建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全；（医务处）（1）检查围手术期管理制度及各项措施；（2）抽查3-5份病案，检查术前、术中、术后的各项步骤措施是否安全到位；（3）抽查病案检查Ⅰ类手术切口未按规定预防使用抗菌药物与药物不良反应记录及上报情况；（沈晓声负责收集相关资料）（4）检查是否建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系；（沈晓声负责定检查工作记录）（5）检查麻醉安全管理规范；（6）检查一年内术后感染率统计。（海月补一下14.15年统计表）10分2.加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系；（医务处）15分3.认真落实麻醉安全管理规范和要求。（医务处）15分标准十三：做好质量安全数据管理（30分）数据是体现质量水平的标志之一，通过数