黄褐斑的诊治策略

黄褐斑的诊治策略概念黄褐斑也称为肝斑，是发生在颜面的色素沉着斑；淡褐色到深褐色的色素斑对称分布面部，不累及眼睑和口腔；边缘清楚或呈弥漫性，有时呈蝶翼状；育龄期女性多见。中医称本病为“面上杂病”、“黧黑斑”、“面尘”、“蝴蝶斑”等。病因病机：中医一、肝气郁结。凡忧患抑郁、肝失条达、肝气郁滞，郁久化热，灼伤阴血，致使颜面气血失和而发病。二、脾虚湿阴。凡饮食不节，劳倦过度，偏嗜辛腻，致脾失健运，化源不足，气血不能润泽于颜观，故色如尘垢，萎暗不华而得病。三、肾气亏损。因房劳过度，伤及肾精，肾阴不足，虚火上炎，以致肤失所养，或肾阳不足，阴气弥散，肾之本色泛于颜面而成。四、冲任失调。妊娠血已养胎，气血不能上荣于面所致。现代医学1、日光照射：紫外线照射可增强黑素细胞活性，引起颜面部色素沉着。2、妊娠性黄褐斑：其一，临床约30％常服避孕药的妇女可发生黄褐斑；其二，妊娠中，体内过多的雌激素及黄体酮可刺激黑素细胞，使黑素生成增加，面部出现黄褐色斑，开始于妊娠3～5个月，分娩后色斑可逐渐消失。3、慢性消耗性疾病如结核、肿瘤、慢性肝肾病、慢性胃肠疾病等会导致酪氨酸酶活性增强，黑色素产生增加，而机体自身排除黑色素的能力却随之减弱，黑色素一旦不能及时排出体外，久而久之也会在面部产生黄褐斑。4、遗传因素：黄褐斑也有遗传背景。现代医学病因5、不良化妆品的使用。6、精神神经因素：精神压力大者。7、长期应用某些药物：如苯妥英钠、冬眠灵、避孕药均可发生黄褐斑。另外，多食感光性较强的食物，如芹菜、香菜、胡萝卜等也容易引起黄褐斑。9、黄褐斑也见于未婚、未孕的正常女性或男性，其原因不明。黄褐斑的特点：1.好发于面部的颧骨、额及口周围，多对称呈蝴蝶状，故又名“蝴蝶斑”。2.起初色如尘垢，日久加深，变为浅灰褐色或深褐色，枯暗不泽。3.大小不定，斑点边缘清晰，表面光滑，无炎症反应，无痛痒。1.经常使用口服避孕药及妊娠女性，面部会出现“妊娠斑”，也属于黄褐斑的一种。2.女性有黄褐斑者多伴有月经紊乱、经前乳胀，或慢性病症。3.男性黄褐斑患者多伴有阳萎、早泻、胃肠功能紊乱等4.一般认为日照是黄褐斑的促发因素。黄褐斑的临床表现女性多见，尤其好发于育龄期妇女，男性也可发生。皮损常对称分布于面部，以颧部、颊部及鼻、前额、颏部为主，一般不累及眼睑和口腔粘膜。表现为淡褐到深褐色的色素斑，边缘清楚或呈弥漫性，局部无炎症及鳞屑，也无自觉症状。其色素随内分泌变化、日晒等因素可稍有变化，部分患者分娩后或停服避孕药后可缓慢消退，但大多数患者病程难于肯定，可持续数月或数年。黄褐斑的临床分型①面部中央型：最常见，皮损分布于前额、颊、上唇、鼻和下颏部；②面颊型：皮损主要位于双侧颊部和鼻部；③下颌型：皮损主要位于下颌，偶累及颈部V形区。与雀斑的鉴别雀斑的特点：1.针尖至米粒大的棕色小斑点，因其形状、颜色如雀卵，故名雀斑。2.雀斑好发于颜面，颈部、手臂等日晒部位，面部多散布在两颊及鼻梁。3.雀斑数量多少不定，各个之间互不融合。4.一般幼年时就有，女性多于男性，常伴有家族史，无其他症状。黄褐斑的进展与治疗-何黎老师在CDA2012年会上的报告之学习总结何老师认为发病机制与四方面相关：①皮肤屏障受损②炎症反应③色素代谢障碍（黑色素分泌增多）④血管功能异常何老师团队对84例黄褐斑患者的TEWL值（皮肤经皮水丢失）进行了测试，发现黄褐斑患者的TEWL值显著上升，病理研究发现，黄褐斑患者的角质层层数显著减少（9.4层），正常皮肤为18层。这证实黄褐斑与屏障受损显著相关。相关的免疫学研究再次确认了这一结论。病理研究还显示，黄褐斑患者真皮浅层有明显的炎性细胞浸润及毛细血管扩张。途径很可能是：△皮肤屏障受损，导致IL-1α(白介素-1α)、TNF-α、GM-CSF，IL-6等因子增多，激活炎症细胞，进而激活黑色素细胞，导致黑色素生成增多。△紫外线作为诱发因素，促进黑色素生成增多。△血管变化：黄褐斑真皮层血管数量及管径比正常皮肤增加，而且CD34（细胞表面磷酸化糖蛋白3）、VEGF（血管内皮生长素）表达增加，提示血管因素参与了黄褐斑发病。△血液淤积（以及红细胞溢出死亡），造成的含铁血黄素加重色斑。调查表明干性皮肤更易发黄褐斑。这是因为干性皮肤的特点，导致其比较脆弱，更容易受到伤害。△水分含量少：黑色素代谢障碍，不能及时将黑色均匀运送到表皮；△皮脂缺乏：皮肤保湿功能弱，而且对曝光的防护作用弱，导致皮肤易受刺激，耐受度低（皮脂膜是重要的生化防晒屏障）△角质层较薄：阻隔、防护能力弱，水分易流失，对外界刺激敏感，更容易发生轻微炎症，导致炎症后色素沉着。根据上述机理的探究，何老师把黄褐斑分为四种型：△色素型(M)：由黑色素（Melanin）为主导的类型；△血管型(V)：毛细血管(Vascular)溢、裂、扩张的类型△色素优势型(MV)：M、V的作用都有，但是M大于V。△血管优势型(VM)：M、V的作用都有，但是V大于M。2、黄褐斑的分型黄褐斑的分型，为黄褐斑的治疗指明了方向。M是炎症的后果，V是炎症正在发生的标志。因此不难理解葛西健一郎先生的困惑：当炎症正在发生时，使用激光等治疗，会加重炎症，进而使黑色素细胞更加活跃。当有炎症混合发生时，应当首先控制炎症（处理好V），而后消除黑色素（M），不能在V型或者M+V的混合型斑上使用激光。使用玻片压片法可以很容易地鉴别黄褐斑属于哪一种型（这真是一种简单、聪明的方法！），方法如下：将玻片压到黄褐斑区，查看颜色：M型：颜色完全没有变化，因为黑色素不会被压跑。V型：颜色消褪，变成白色，因为受挤压，血液被压跑了。上图就是典型的V型。MV型：小部分消退红色，留下较大量黑褐色；VM型：大部分红色消退，留下少量黑褐色。3、黄褐斑的治疗原则1.祛除可能的诱发因素：日晒、避孕药、充足睡眠2.恢复皮肤屏障功能：舒敏、保湿，主要依靠功能能性护肤品及日常良好的习惯3.抗炎：复方甘草酸苷，80mg/次，每周2~3次静脉滴注。1个月后，口服50mgBid，再按分型优化治疗。甚至有人在抗炎、修复屏障治疗后一个月即可明显改善。4.抑制色素生成。5.改善血管功能。6.根据分型，优化治疗。优化治疗的方案如下系统用药：抑制炎症，改善血管脆性、活血化瘀，改善微循环△维生素C、E△氨甲环酸△谷胱甘肽局部用药：△氢醌/复方氢醌、熊果苷等脱色剂，消除黑色素；△美白护肤品，如薇诺娜美白乳：青刺果、马齿苋、甘草黄酮、三七等医学美容治疗△果酸换肤△左旋VC导入△激光：C6-1064△保护皮肤屏障：医用护肤品黄褐斑的治疗措施：一、全身治疗：1、口服、输注维生素C，维生素C能将颜色较深的氧化型色素还原成色浅的还原型色素，并将多巴醌还原成多巴，从而抑制黑色素的形成。二、局部治疗：三联疗法：0.05%维甲酸+4%氢醌霜+激素（0.01%氟轻松、地塞米松、地奈德）黄褐斑的治疗措施：2、遮光剂：使用遮光剂治疗黄褐斑可以加强疗效。遮光剂可防御紫外线光和可见光，从而保护皮肤免受损伤及防止色素沉着一、静脉点滴（美白针）1.氨甲环酸1g/100ml,1小时缓慢静点（如点滴速度过快，容易引起头痛）。避开月经期（否则容易引起经量过少），忌空腹，偶有胃肠道副作用。2.5%葡萄糖250ml+谷胱甘肽1.2g+维生素C2.5。日一次静点，连续2周。2周后减为1周1次。需要检测血常规，肝功，凝血三项（每月1次）。有血栓倾向的患者禁忌。二、口服用药（可以代替美白针静点）1．氨甲环酸250mg（半片），日2次口服2.谷胱甘肽3片，日2次口服3.VC每次1粒，日三次。4.VE每次1粒，日2次。3、抗皮肤衰老剂：①1%维生素E霜：外用维生素E能抑制自由基诱导的脂质过氧化，防止皮肤衰老和色素沉着。②15%沙棘乳剂：沙棘内含维生素c、e、β-胡萝卜素及多种氨基酸，具有抗衰老和减轻色素沉着作用。中医辨证治疗肝郁气滞型临床表现：面部黄褐斑片多呈地图样，不均匀，伴月经不调，经前加重，乳房胀痛，烦躁易怒，或伴胸胁闷胀，纳谷不馨，舌质红或有瘀斑，脉弦滑。治则：疏肝理气，化瘀消斑方药：丹栀逍遥丸加减中医辨证治疗脾虚湿阻型临床表现：面部淡褐斑片，斑色隐隐，边界不清，伴神疲乏力，饮食不佳，脘腹胀闷，或带下清稀，舌淡苔腻，脉弦滑。治则：健脾益气，清热化湿方药：归脾汤加减。中医辨证治疗肾阴不足型：临床表现:面部深褐或黑褐，斑片如蝴蝶，边界尚清，伴腰膝酸软，头晕目眩，失眠多梦，月经紊乱，五心烦热，舌质红，苔少，脉沉细。治则：滋水养阴，养血润肤。方药：六味地黄丸加减。注意的事项1、要从根本上去除黄褐斑，必须从调整内分泌入手，调理好女性内分泌环境。2、积极治疗慢性肝、肾疾病，纠正月经不调，调节内分泌功能障碍。3、注意调节情志，保持心情舒畅、精神愉快、适当适量运动、保持充足的睡眠，矫正抽烟、喝酒、熬夜等不良习惯。4、要增强营养，多喝水、多吃新鲜水果蔬菜，少食辛辣等刺激性食物。尝试抗氧化剂的保健食品如：维生素E、β-胡萝卜素软胶囊、蕃茄红素、芦荟胶囊等。5、避免咖啡、可乐、浓茶、香酒等刺激性的食物或饮料，刺激性食物易使皮肤老化，引致黑色素分子浮在皮表，黑斑范围扩大、颜色加深。注意的事项6、谨防阳光暴晒，日晒可使黑色素活性增加致使表皮基底层黑素含量增多、色斑斑点增多、颜色加深、损害范围变大。7、慎用各种化妆品，禁用含有激素、铅、汞等成分的快速祛斑霜，长期使用激素容易产生依赖性，形成激素依赖性皮炎，造成皮肤萎缩、角质层变薄、毛细血管扩张等损害。8、慎用各种针对黄褐斑的冷冻、激光、电离子等创伤性的治疗以及强酸强碱等腐蚀性治疗。9、小心电子显示屏、荧光灯、X光照片机、紫外线照射仪等各种电离辐射装置及设备，这些不良刺激可产生类似日光照射的后果，有的甚至比日光照射的损伤更厉害，导致色斑加重。