继发性甲旁亢的临床表现

继发性甲旁亢的临床表现解放军总医院肾脏病中心解放军总医院第一附属医院肾内科李冀军概念慢性肾病－矿物质和骨代谢紊乱(chronickidneydisease-mineralbonedisorder,CKD-MBD)继发性甲旁亢（SHPT）CKD-MBD概念概念•由CKD患者体内矿物质代谢紊乱和骨代谢异常引起的多系统，尤其以骨骼外多系统钙化为突出表现所形成的临床综合征。特点•钙、磷、PTH和维生素D代谢异常•骨转化、矿化、容量线性生长和强度异常•血管或软组织钙化CKD-MBD分型高转化性骨病（49%）低转化骨病（38.8%）混合型骨病（12.2%）CKD-MBD分型高转化性骨病•甲旁亢性骨病，见于甲旁亢患者，骨形成率明显升高•特征：以纤维性骨炎，伴有骨质疏松和骨硬化•生化改变：低钙、高磷、高碱性磷酸酶和高iPTH•X片：骨膜下吸收、骨硬化等特征•骨活检：破骨和成骨细胞数目增加，骨吸收和生成活跃，四环素标记显示骨形成率升高CKD-MBD分型低转化骨病•特征：无细胞性骨样组织大量增生、骨形成率及骨矿化率下降。•骨软化症：板层样骨组织堆积，骨骼变形；血钙正常、高磷、血铝高、bAKP及iPTH降低；X线主要表现为假性骨折。•无动力性骨病：骨矿化障碍和骨形成障碍一致；常见铝沉积；血钙、血磷通常正常，bAKP及iPTH正常或降低；往往是SHPT治疗过度的结果。CKD-MBD分型混合性骨病•特征：兼有高转化和低转化骨病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存，常由SHPT、骨矿化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。•病理：破骨细胞活性增加，骨纤维化，类骨质覆盖面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。高转化性肾性骨病和低转化性肾性骨病临床表现的差异表现高转化性肾性骨病低转化性肾性骨病原因长期维持性HD患者高龄、糖尿病、CAPD、过度应用维生素D3、铝中毒骨痛较轻严重骨折少见，愈合好常见，愈合差肌无力轻至中度严重关节炎/关节周围炎常见较少见皮肤瘙痒顽固、较严重较轻自发性肌腱断裂常见较少见骨骼畸形常见较少见骨外钙化常见较少见iPTH水平明显升高降低或轻度升高X线特征骨质减少和区域硬化交替出现，指骨骨膜下侵蚀骨质减少，骨变形，骨质疏松带（扁骨尤为明显）高转化性和低转化性肾性骨病的生化差异鉴别项目高转化性肾性骨病低转化性肾性骨病血钙不定，常2.5mmol/L不定，常2.6mmol/L血磷不定，常2.1mmol/L不定，常1.8mmol/L血AKP明显升高（大于正常3倍）正常或偏低血bAKP20ng/ml12.9ng/ml血iPTH明显升高（大于正常3-4倍）降低或轻度升高（小于正常的4-5倍）血铝常40μg/L常40μg/LDFO试验血铝升高150μg/L血铝升高150μg/LSHPT概念是慢性肾脏病矿物质代谢紊乱的表现类型之一临床表现为高转运骨病同时伴有皮肤搔痒、神经系统损害及心血管系统疾病等多系统症状。SHPT-危害透析病人健康的并发症慢性肾脏病早期（GFR＜60ml/min）就出现矿物质代谢紊乱和甲状旁腺功能紊乱，贯穿于肾功能进行性丧失的全过程中部分病人随病情进展症状逐渐加重，甚至发展成为难治性SHPT发生骨病和心血管或其他部位软组织钙化进而导致患者身高缩短畸形甚至死亡SHPT的发病机理磷潴留→血P↑血钙↓PTH↑1,25(OH)2D3↓↓对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用↓钙调定点升高↑↑对1,25(OH)2D3作用的抵抗甲状旁腺细胞表面钙敏感受体表达减少钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的50%时相应的细胞外液钙离子浓度SHPT骨病的临床表现骨痛与骨折关节炎或关节周围炎皮肤瘙痒自发性肌腱断裂、肌病和肌无力骨骼畸形和生长迟缓钙化防御心血管系统损伤表现其它表现SHPT临床表现-心血管损伤血管钙化•类型–富含脂质的斑块与血管中层钙化•僵硬的血管使收缩压升高•同时降低舒张期心脏灌注•引起左心室肥厚内膜与中层钙化僵硬粥样硬化两个主要的部位:管状钙化血管与血管钙化有关蛋白的作用抑制因子•成纤维细胞生长因子23•骨桥蛋白•焦磷酸盐•基质Gla-蛋白•胎球蛋白-A•骨保护素诱导因子•磷•钙•VitaminD•碱性磷酸酶•骨钙素•骨粘连蛋白•骨基质蛋白2a(BMP-2)不同肾脏病分期全血甲状旁腺激素、钙、磷的目标值范围慢性肾脏病分期GFRiPTHpg/mlCammol/LPmmol/LCKD330-5935-702.10-2.370.87-1.49CKD415-2970-1102.10-2.370.87-1.49CKD515或透析150-3002.10-2.541.13-1.78